关于空气质量的调查问卷.pdf

中国人民大学学生社会实践 关于北京市居民对空气污染认识的调查问卷 ——基于对北京市海淀区的调研 问卷编号： _____ 调研队员 :_____ 您好，我们是某大学的社会实践队员，正在做北京市居民对空气质量认识 的调查，旨在了解您对空气污染的态度，希望能得到您的支持和配合。 本调查不用填写姓名和单位，答案无对错之分，请您不必顾虑。希望您能 在百忙之中抽出一点时间填写这份调查问卷。 谢谢您的配合和支持！ 某大学社会实践调研队 2013 年 12 月 问卷填写说明： 1.在” ______ ”上直接填写 2.选择题直接在选项上画圈 A 基本信息统计 A1. 您的出生年月 _____( 按照公历填写，如果是农历则农历月份加上一个月 ) A2. 您的性别 _____ A2. 您的学历 A、小学及以下 B 、小学 C 、初中 D 、高中 E 、中专 F 、专科 G、大学 H 、研究生及以上 A3. 您的职业 A 国家行政机关、 党群组织负责人 B 国家机关、 党群组织、 企事业单位一般职员 C 教师 D 大中型企业管理者、 私企老板 E 工程师、 医生、专业技术人员 F 工人 G 军人 H 待业、离 退休人员 I 农民 J 个体户 K 其他 _______ A4. 您居住在北京的年数 A、不足一年 B 、一至三年 C 、三至五年 D 、五至十年 E 十年以上 A5. 您每年在北京的时长 A、小于 3 个月 B 、三个月到半年 C 、半年及以上 1 中国人民大学学生社会实践 A6. 您在北京的时间段 A、寒暑假 B 、除寒暑假之外的学期 C 、全年 D 、其它 _____ A7 您的户籍性质 A 农村户口 B 城镇户口 A8. 您在北京的居住区域 A 西城区 B 东城区 C 宣武区 D 崇文区 E 海淀区 F 朝阳区 G 丰台区 H 石景山区 I 昌平区 J 顺义区 K 通州区 L 大兴区 M 房山区 N 门头沟区 O 延庆县 P 怀柔区 Q 密云县 R 平谷区 B.态度观点类 B- 1 您是否同意以下说法？（请在相应的数字上画圈） 非常不 不同意 中立 同意 非常同 同意 意 1 我在意空气污染的程度 1 2 3 4 5 2 我在意空气污染对身体的危害 1 2 3 4 5 3 我关注空气污染在北京的情况 1 2 3 4 5 4 我关注空气污染在全国的情况 1 2 3 4 5 5 我关注空气污染对交通的