继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗.docVIP

. . 继发性甲状旁腺功能亢进的预防和治疗? SHPT发生机制： 甲状旁腺主要通过增加分泌及释放甲状旁腺激素（PTH），以调整机体由于肾脏功能下降导致的钙磷平衡失调，起初为一种保护性调节反应。CKD时由于肾脏的排磷能力降低，导致血磷升高，高磷血症可以刺激骨细胞FG23分泌增加，FG23可以抑制1-a羟化酶活性，抑制1,25（OH)2D3合成，促进其降解，以减少肠道磷的吸收。由于同时伴有肠道钙的吸收减少，共同刺激甲状旁腺分泌PTH增加。PTH的调节反馈机制是通过甲状旁腺上存在钙敏感受体（CaSR）和维生素D敏感受体（VDR）实现的，PTH可刺激肾脏中1a羟化酶合成增加，促进骨化三醇的合成，通过增加肠道钙吸收，促进钙从骨中释放及增加肾脏钙的重吸收，促进磷排泄，提高血钙水平。升高血钙及骨化三醇被甲状旁腺上的CaSR及VDR感知，会抑制PTH的进一步释放从而完成此负反馈调节。而CKD患者由于肾脏功能受损不断进展，肾脏排磷能力持续下降，血磷升高得不到控制，肾脏骨化三醇合成明显减少，细胞外钙离子浓度持续降低，会不断刺激甲状旁腺增生。研究证实增生甲状旁腺中CaSR及VDR表达下调，使得甲状旁腺不能对已经足量的钙及骨化三醇做出相应的抑制PTH分泌反应，导致PTH分泌持续增加，甲状旁腺进一步增生，进而发生SHPT,甚至难治性的SHPT。 一．预防继发性甲状旁腺功能亢进的重要性 1.继发性甲状旁腺功能亢进并不少见 SHPT在我国的诊疗现状：慢性肾脏病患者由于低钙、高磷、活性维生素D代谢异常等多种因素长期刺激，容易发生继发性甲状旁腺功能亢进(Secondary Hyperparathyroidism, 简称SHPT)，甲状旁腺组织受到长期刺激增生增大。目前我国随着长期存活的透析人数逐渐增多，SHPT患者数量也明显增多且病情重，其危害性日现突出。有资料显示，规律透析患者SHPT患病率可高达40％～80%，一些患者由于各种原因造成治疗延误，病情已发展到SHPT的晚期，尽管后期积极治疗，加之目前我国仍有较多品种的治疗药物未能上市等原因，导致50%左右的SHPT患者对药物治疗不敏感，对活性维生素D冲击抵抗，即临床所指的难治性SHPT。其中许多患者表现为严重骨骼畸形合并心血管等多系统损害症状，严重者伴身高缩短或面部、肢体骨骼畸形，进展到此时的SHPT患者只有行甲状旁腺切除手术治疗才能阻止病情的发展。 2.继发性甲状旁腺功能亢进对机体的危害可以殃及全身 （1）继发性甲状旁腺功能亢进的骨损伤及肌肉影响 早期SHPT患者可以没有任何不适症状，中晚期可致骨骼高转运，矿化不足，形成纤维性骨炎。表现为骨骼疼痛，呈发作性或持续性，部位以脚腕、双膝、髋、肘部或腰部为主，也可以发生骨折和自发性肌腱断裂、胸椎和腰椎的压缩性骨折导致身高缩短；严重者表现为退缩人综合症和以腭、下颌骨改变为主的特殊面部畸形。也可以表现为急或慢性性 关节周围炎及肌肉软弱，肌痛。体检可以有骨骼触痛。DOPPS研究发现，当IPTH900pg/ml时新发生的骨折风险明显增加。患者可表现为四肢近端肌力进行性下降，表现为肌无力，甚至患者出现肌腱钙化，肌腱断裂。 （2）继发性甲状旁腺功能亢进对心血管系统的损伤 SHPT时往往伴随钙磷代谢紊乱，导致血管钙化，可以是外周血管钙化或冠状动脉、脑血管钙化，与动脉粥样硬化不同的是这种动脉钙化发生在小动脉中层，更容易导致血管僵硬、弹性丧失，进展性血管钙化的危险在于增加心血管疾病的危险性。较多透析患者出现心血管结构和功能改变：高血压、心脏指数降低、左室射血分数减少、心力衰竭、心律失常等与SHPT有关，甚至会发生心源性猝死。皮肤小动脉钙化，可以导致皮肤动脉的狭窄和闭塞，进而发生皮肤缺血性溃疡及坏疽，该症患者的死亡率极高。 （3）继发性甲状旁腺功能亢进的转移性钙化 SHPT患者由于骨骼的矿化障碍会发生骨矿物质减少，钙、磷等矿物质不在骨骼沉积反而在骨外组织沉积钙化，常见部位有血管和心脏瓣膜钙化、皮肤钙化表现为顽固的瘙痒、关节周围钙质瘤样钙化和肺等组织钙化。皮肤钙化和关节周围钙质瘤样钙化在甲状旁腺切除术后可以完全逆转。 （4）继发性甲状旁腺功能亢进对神经系统影响 周围神经病变如手套及袜子样感觉障碍，肢端麻木，不安腿综合症，尿毒症脑病，不正常脑电图，失眠或嗜睡，性格改变， 癫痫发作。在积极治疗SHPT后可以部分逆转。 （5）继发性甲状旁腺功能亢进对皮肤损伤 继发性甲状旁腺功能亢进患者常出现全身性皮肤瘙痒。皮肤溃疡和组织坏死是在少数终末肾衰竭患者的一种特殊综合症。表现为进展性的缺血性皮肤溃疡，可累及手指、大腿、小腿和踝区皮肤。也称钙化防御或钙化性尿毒症动脉