病史采集万能公式.pdf

病史采集万能公式 一、现病史 1.根据主诉及相关鉴别询问： （1）病因和诱因 有无受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。 （2）主症的特点 程度、性状、次数、颜色、缓急、量、性质、部位、时间等。 若有附症，亦应加以特点描述。 （3）伴随症状 （4）全身症状 病后的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。 2.诊疗经过： （1）是否到医院就诊？做过何种检查？ （2）是否做过治疗？服用何种药物？疗效如何？ 二、既往史 1、药物过敏史、手术史、传染病接触史。 2、相关病史 本系统相关疾病和并发症 （说明：黑体部分是直接摘录部分，适当增减。蓝体部分为发挥部分，病史采集的主体部分。） 病例分析 指导模板 : 本例初步诊断 ：（要写全） 1. xxx 2. xxx 诊断依据 ： 1、 病史 2、 体检 3、 辅助检查 鉴别诊断 1、 xxx 2、 xxx 3、 xxx 进一步检查 1、 进一步确诊该病所应完善的检查 2、 排除该病所做的检查 3、 该病病情发展变化所做检查（实在不会就写血常规、肝肾功等） 治疗原则 1、 一般治疗 2、 病因治疗 3、 对症治疗 4 、 外科治疗或放化疗、中医中药治疗、免疫治疗。 附 ： 呼吸系统诊断公式 ： 1、 急性上呼吸道感染 =咽痛 +咳嗽 +发热 2、 肺炎 （1） 大叶性肺炎 =成人 +受凉 +高热 +铁锈色痰 （2） 克雷伯杆菌肺炎 =砖红色痰 +x 线空洞 （3） 支原体肺炎 =儿童+刺激性干咳 +关节疼 +抗生素无效 （4） 支气管肺炎 =婴幼儿 +发热 +呼吸困难（鼻翼扇动、三凹症） （5） 金黄色葡萄球菌 =高热 +胸痛 +脓血痰 +x 线片状影 3、 结核病 （1） 肺结核 =青壮年 +咳血+午后低热 +夜间盗汗 +抗生素治疗无明显疗效 （2） 结合性胸膜炎 =结核 +胸膜积液体征（胸语颤消失 +叩诊实音） （3） 结合性心包炎 =结核 +心包积液体征（心前区痛 +呼吸困难 +上腹部闷胀 +下肢浮肿） （4） 肠结核 =结核 +腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5） 结合性腹膜炎 =结核 +腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感） （6） 肾结石 =结核 +膀胱刺激症 + 肾实质变薄并有破坏（严重的膀胱刺激症应想到结核病变） 4 、 支气管扩张 =童年有麻疹百日咳后支气管肺炎迁延不愈病史 +咳嗽 +脓痰 +咯血 5、 COPD=老年人（吸烟史） +咳、痰、喘 +桶装胸 +肺功能检查一秒率 FEV1/FVC%70% 6、 肺脓肿 =脓臭痰 +高热 +x 线/CT 示液平面 7、 肺癌 = 中老年 +痰中带血 +刺激性咳嗽 +消瘦 +X 线毛刺 8、 肺心病 =慢性肺部疾病病史 +心脏扩大 演变顺序：慢支 -肺气肿 -肺心病 9、 支气管哮喘 =阵发性或周期性喘息 +听诊哮鸣音 +过敏史 10、 呼吸衰竭 =慢性肺部疾病病史 +发绀 +血气分析指标 I 型： PaO260mgHg PaCO2正常 重症肺炎诱发 II 型： PaO260mgHgPaCO250mgHg慢阻肺诱发 11、 胸部闭合性损伤 （1） 张力性气胸 =胸外史 +广泛皮下气肿 +气管偏移 +叩诊鼓音 +呼吸音消失 （2） 血胸 =胸外伤史 +气管偏移 +叩诊浊音 +呼吸音减弱 +X 线肋膈角消失，弧形高密度影 （3） 肋骨骨折 =胸外伤史 +骨擦音 呼吸系统检查项目 ： 1、 胸片、胸部 CT 2、 PPD、血沉 3、 痰培养 +药敏试验、痰找结核杆菌 4 、 肺功能 5、 肝肾功能 6、 血气分析 7、 纤维支气管镜 8、 痰液脱落细胞检测 9、 淋巴结活检 10、 血常规、电解质 呼吸系统疾病治疗原则 ： 1、 一般治疗：休息、加强营养、预防感染