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非因工伤死教材亡人道主义抚恤协议书(11-17)
非因工伤死亡人道主义抚恤协议
甲方 (公司名称): 地址: 。
乙方 (姓名): 身份证号: 常住地址 。
见证人 (姓名): 身份证号: 常住地址 。
乙方人员信息:姓名 ,性别: ,身份号: , 市
人,系死者 (男,身份证号: , 市人)配偶。
见证人人员信息:姓名 ,性别: ,身份号: , 市
人,系死者 (男,身份证号: , 市人) 。
甲乙双方就 (死者) 非因工伤死亡,甲方本着人道主义精神抚
恤;甲乙双方在平等、协商一致的原则下,同时并经见证人 见证“甲
乙双方就本协议的签订不存在任何欺诈、胁迫、乘人之危或重大误解等情形,
均为真实的意思表示,同时完全在甲方和乙方完全自愿的基础上”达成的如
下协议内容:
1、甲方在已经为 (死者) 垫付¥ 万元 (大写: 整)
抢救费用的基础上,再一次性向乙方支付抚恤款¥ 万元(大写: 整),
以上垫付费用及支付的抚恤款包含:死者工资、死者奖金、死者经济补偿金、
死者死亡补偿金、死者被抚养或赡养人生活费,处理死者相关事务人员误工
费、处理死者相关人员交通费、处理死者相关人员住宿费、处理死者及死者
亲属等人员精神损害抚慰金以及死者丧葬补助费、一次性救济金、供养直系
亲属生活困难补助等所有包含和未列明的所有费用。
2、本协议签订后,甲、乙双方就本次意外事件的所有争议问题一次性
了结,再无任何其他争议和问题,甲乙双方并自愿主动放弃(死者) 生
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第 页 共 页
前与甲方因存在 “劳动关系”和 “死亡”所引发和产生的各项仲裁、诉讼的
权利,同时甲乙双方表示对此协议所有内容及表示均不反悔。
3、乙方保证其向甲方出具的户口簿、身份证、近亲属关系证明以及授
权委托书等书面材料的真实性、合法性。如上述文件的真实性或合法性存在
问题,则乙方须将甲方支付的所有抚恤款¥ 元 (大写 整)全部
返还甲方,并自愿放弃各项所有权利。
4、乙方承诺本协议签订后不得再就本次事件,以劳动、侵权或任何其
他理由向甲方或其工作人员要求抚恤、赔偿、补偿或主张任何其他权利,并
不得干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活。
5、如有死者除乙方之外的近亲属向甲方或甲方工作人员主张权利,则
乙方须将甲方支付的所有抚恤款¥ 元(大写 整)全部返还甲方,
并自愿放弃所有权利,乙方以及死者除乙方之外的亲属对返还甲方支付的所
有抚恤款¥ 元 (大写 整)承担无限连带责任。
6、甲乙双方一致同意,如果乙方违反本协议第4 条的约定,又向甲方
或甲方工作人员主张权利或干扰甲方及其工作人员的正常工作、生活,因此
给甲方或其工作人员造成的所有费用和损失(包括但不限于诉讼费、律师费、
补偿款、赔偿款等等),全部由乙方及死者除乙方以外的亲属承担,甲方不需
要承担任何费用及责任。
7、乙方代表死者及死者除乙方之外的其他亲属领取甲方所支付的人道
主义抚恤金,乙方
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