工程款支付申请(核准)表(标准格式).pdf

工程款支付申请（核准）表 工程名称： 标段： 编号： 001 致： （发包人全称） 我方于 至 期间已完成了 工作，根据施工合同的约定，现申请支付本 期的工程价款为 ( 大写 ) 元， ( 小写 ) 元，请予核准。 序号 名 称 金额（元） 备注 1 累计已完成的工程价款 2 累计已实际支付的工程价款 3 本周期已完成的工程价款 4 本周期完成的计日工金额 5 本周期应增加和扣减的变更金额 6 本周期应增加和扣减的索赔金额 7 本周期应抵扣的预付款 8 本周期应扣减的质保金 9 本周期应增加或扣减的其他金额 10 本周期实际应支付的工程价款 承包人（章） 承包人代表 日 期 复核意见： 复核意见： □与实际施工情况不相符，修改意见见附件。 你方提出的支付申请经复核，本周期已完成工程价 □与实际施工情况相符， 具体金额由造价工程 款为 ( 大写 ) 元， （小 师复核。 写 ），本期间应支付金额为（大写） 元， （小写 ）。 监理工程师 造价工程师 日 期 日 期 审核意见： □不同意。 □同意，支付时间为本表签发后的 15 天内。 发包人（章） 发包人代表 日 期 注： 1. 在选择栏中的“□”内作标识“√” 。 2. 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份