护理不良事教材件管理.ppt

护理安全管理（不良事件）培训 一、 2015年护理不良事件成因分析年度报告 首先感谢上报不良事件的科室，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。 2015年全年护理不良事件上报统计 2015年共上报护理不良事件123例 第一季度：33例 第二季度：34例 第三季度：33例 第四季度：23例 2015年全年护理不良事件上报分类 2015年全院护理不良事件上报统计 分类 例数 比重% 不良治疗 38 31 医嘱处理执行错误 28 23 标本采集错误或送检不及时 12 10 沟通不良或投诉 11 9 意外事件 9 8 身份识别错误 8 7 漏记或多记帐 4 3 记录错误 4 3 交接失误 4 3 医疗器械不良事件 3 2 与管路相关的事件 2 1 合计：123 2015年全院护理不良事件上报统计 情景回放---1 案例一、某日，护士为病人输液，但穿刺未成功，请求另一护士重新穿刺，另一护士在重新穿刺时未核对姓名，错将另一病人的液体为其输上，2分后发现，及时更换液体，虽然两病人都输同一种药，但家属始终怀疑，造成投诉及不满。 案例二、某日，39床刘松患儿家属发现自己的孩子正在输38床张绮蕴患儿的液体，引起不满及投诉。 案例三、某日，医生开具化验单给新生儿抽血查肝功，但护士误为产妇抽了血查肝功，但及时发现并予以补采。 案例四、某日，一患儿出院，护士错将脚印印在另一患儿身份确认单上，家属签字时发现错误，予以及时纠正。 情景回放---1 行为因素 其他因素 认知因素 管理因素 给药错 误 低年资护士缺乏相关安全知识 护士思想不重视 薄弱环节督导不到位 警示教育不够 违反操作流程 操作不带执行单 信息系统不完善 实习护士独立进行操作 护理人力不足 未严格执行查对制度 未严格执行身份识别制度 原因分析： 身份识别错误 P:计划 D:实施 C:检查 A:处理 S：标准化 1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。 整改措施： 案例五、2015年12月7日，护士错将美洛西林及氢可为患儿输上，患儿未做皮试 计划（Plan） 1、患者身份识别准确率零缺陷 实施（Do） 1、健全患者身份识别制度及流程，加强患者身份识别制度的监督检查。 2、加强安全意识，提高护理人员责任心，定期对护士进行患者身份识别专项培训，并定期抽查患者身份识别的相关知识，督促其严格遵循工作制度和操作流程。 3、及时补全患者的床头卡及腕带信息，防止因转床过程中产生信息不准确或发生混乱而引起医疗纠纷。 4、加强患者宣教，取得患者的主动配合，邀请患者及家属一起参与身份识别制度的执行和护理安全的管理。 总结、再优化(Act) 检查Check) 1、不定期对患者身份识别进行督察，发现问题及时反馈。 整改措施： 案例六、2015-8-25上午负责加药的护士未严格按照加药的流程导致有絮状物液体加入药物，责任护士也未严格执行查对制度，给病人将液体输入血管内，被患者发现。 情景回放---2 其他因素 护理人员因素 工作流程 管理因素 输入絮状物液体的原因 备用液体过多 未严格遵守先期先用原则 自我主观意识太强 查对不到位 双人核对查对意识欠缺 巡视不到位 输液瓶不易辨认 原因分析： 整改措施： 1、库存摆放液体遵循先进先出原则。 2、护士加强责任心 3、严格执行查对制度 4、完善查对流程：护理部拟定“静脉输液查对专项督查表”，对护士配药及患者身份识别进行督查。 情景回放---3 案例七、护士在为患儿肌肉注射时位置错误，家属提出意见 案例八、患儿输