申报全额垫教材付住院医疗费用申报实施细则(版本号401).doc

PAGE PAGE 1 申报全额垫付住院医疗费用申报实施细则（版本号4.01） 版本说明：本办法在2009年4月20日进行修订，4.01版本自2009年4月26日起执行。 第一条 根据市中心相关规定及和平分中心《医疗费用申报管理办法》制定本细则。 第二条 凡在和平分中心参保的企业及个人在向分中心申报全额垫付住院医疗费用时，须遵守本细则。 第三条 发生下列情况之一的，受理 申报全额垫付住院医疗费用。 1. 参保人员本市住院由个人垫付住院医疗费的 （1）在单位或个人参保初始月住院并出院，不能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费的。 （2）节假日期间住院并出院，因未能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费的。 （3）参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费期限最长不超过三个月，足额补缴应缴纳的医疗保险费后，在中断缴费期间住院并出院的。 首次参保初始月住院、节假日住院、中断缴费期住院，但在待遇享受或恢复享受后还没出院的，要在医院办理住院延迟审批手续，将本次住院费用联网结算。 2. 异地安置参保人员个人垫付住院费用的 （1）异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住院医疗费的。 （2）异地安置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付住院医疗费的。 3. 本市参保人员须转至北京友谊医院、北京阜外医院、北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具证明，经分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费的。 4. 本市参保人员经报请市局医险处审批同意，并经业务二处备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费的。 5. 本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，全额垫付住院医疗费。 第四条 全额垫付住院医疗费用申报时间： 1. 申报时间为双月的26日至次月8日，以上申报时间遇节假日、公休日不顺延，每周五下午不办理对外业务。 2. 参保职工家庭生活困难且申报数额较大，可随时在网上服务社区的“生活困难患者快速申报通道”进行网上预约申报，我们会根据汇总期限安排申报时间。详见《医疗费用申报管理办法》第四十三条。 3. 困难企业在单月6日（遇节假日顺延）申报，可以享受困难企业提前审核待遇。 单位经办人员因个人特殊原因（如生病、婚假、子女考学等）不能按时申报，单位其他工作人员无法取代的，可在事前、事中在网上服务社区预约申报日期。 第五条 申报本市全额垫付住院医疗费用需要提供以下材料： 1. 医保票据（住院收据兰联） 2. 出院诊断证明； 3. 出院小结； 4. 住院汇总明细； 5. 本次垫付费用的情况说明 6. 《医保证》的复印件。 第六条 申报外地住院全额垫付费用需要提供以下材料： 1. 有地市级以上财政部门监制章的票据； 2. 诊断证明（外地急诊住院的应加盖急诊章）； 3. 出院小结； 4. 与票据对应的汇总明细。只能提供每日明细的由申报单位整理为总明细，并附每日明细原件。因特殊情况无法提供明细的，可以收取医嘱单复印件并标明所使用药品、检查、治疗等项目的单价。 5. 医院级别证明； 6. 医保证的复印件； 7. 本次垫付费用的情况说明； 8. 属于异地安置或转诊转院的，需要提供异地安置登记表复印件或转诊转院申报等材料。 因外伤住院的，还要提供本人书面的造成外伤的情况说明、所属单位的证明材料。在家造成外伤的还要提供居住地居委会的证明材料。因交通事故、被人袭击等有责任人造成外伤的，医保不予支付。 第七条 申报材料中，无法提供机打票据，需要手写票据时要用汉字书写，字迹清楚，药品名称要规范。 第八条 外地就医的住院费用和门诊费用不能混报。外地就医的门诊费用按正常的门大费用申报。因混报造成拒付的不予调整，原票据不予退回。 第九条 企业经办人员应负责将参保患者提供的票据按要求粘贴整理。粘贴整理标准如下： 1. 提供所有票据必须粘贴在A4白纸上； 2. 所有票据靠右粘贴，票据距右纸边2厘米； 3. 所有复印件和证明材料必须用A4纸复印和书写； 第十条 申报住院全额垫付费用应填写以下表格： 1. 天津市基本医疗费医疗费申请支付表（10号表）； 2、转外埠的填写《天津市基本医疗保险转诊转院登记表》（5号表）； 3、参保人员全额垫付住院医疗费交接单(一式两份)； 4. 天津市基本医疗费医疗费申请支付审核表（11号表）； 5. 全额垫付原因证明材料（由单位出具）。 第十一条 申报全额垫付住院费用时，要按照规定顺序排序申报材料。排序方法如下： 1. 单位汇总部分在前，个人明细部分在后； 2. 单位汇总部分以10号表、交接单为序，用曲别针别好放置在申报材料最前面； 3. 个人明细部分，每个人都以11号表、全额垫付原因证明材料、粘贴的票据、总明细汇总清单、住院小结、所提供的其他材料、医保证复印件为序，用曲别针别好，以交接单中姓名为序，排在单位汇总部分的后面。 第