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CB-03
工程施工质量报验单
（承包[ ] 质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构） ：山西沐泽欣工程监理有限公司
工程 已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复
核。
承 包 人： （现场机构名称及盖章）
质检负责人： （签名）
日 期： 年 月 日
复核结果：
监理机构
意 见
监 理 机构： （名称及盖章）
监理工程师： （签名）
日 期： 年 月 日
单位工程施工质量评定表
单项工程
施工单位
名称
单位工程 年 月 日至
施工日期
名称 年 月 日
单位工程量 评定日期 年 月 日
质量等级
项次 分部工程名称
合格 优良
1
2
3
4
分部工程共 个，检验 。
外观质量
施工质量检验资料
质量事故处理情况
观测资料分析结论
施工单位自评等级： 监理单位复核等级： 项目法人认定等级：
评定人 : 复核人 ; 认定人：
项目经理： 总监或副总监： 单位负责人：
（公章） （公章） （公章）
2018 年 月 日 2018 年 月 日 2018 年 月 日
分部工程施工质量评定表
单位工程
施工单位
名称
分部工程 年 月 日至
施工日期
名称
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