急性冠脉综合征的溶栓治疗.docVIP

急性冠状动脉综合征的溶栓治疗 OMER IQBAL, MD AHMET MUZAFFER DEMIR, MD DEBRA A. HOPPENSTEADT, PhD WILLIAM H. WEHRMACHER, MD HARRY L. MESSMORE, JR., MD JAWED FAREED, PhD 冠心病(CHD)目前在美国和世界范围都是首位死因，1995年美国有481,287人死于冠心病[1,2]。美国每年有大约110万的冠心病患者新发或再发急性心肌梗死(AMI)，其中1/3为致命性的[1]。经过年龄校正后的冠心病病死率从1965年的2.8%戏剧性地降至1990年的1.5%[3]。造成经年龄校正后的发病率、死亡例数和冠心病死亡率下降的原因有以下几方面[4-6]：冠心病加强监护病房(CCU)的出现；更积极地处理各种并发症；再灌注(溶栓)治疗；经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。对急性心肌梗死患者治疗的目标是及时使用这些有效的治疗手段。 表1列出了现已用于临床和正在研发的各种溶栓剂。适应证和禁忌证列于表2。已上市的各种溶栓剂的特性见表3,4,5。有些药物具有抗原性，能诱导产生抗体介导的药物抵抗，因此在选择时应考虑该患者以前的药物使用情况(见表3,4,5中抗原性一栏)。费用也是一个重要因素，见以上各表所示。当针对患者性别、年龄等自身因素选择溶栓剂时，各品种之间没有实质上的不同。在老年患者中，组织型纤溶酶原激活物(tPA)导致更高的颅内出血发生率，但其带来的效益可以抵消这种不利影响。 从发生AMI到开始再灌注治疗通常可分为三个阶段[7]。第一阶段是从症状产生到患者为寻求治疗而采取行动，例如去医院的过程或电话求救“紧急医疗服务系统”(EMS)。这一阶段大约占开始再灌注治疗前总耗时的60~70%。可以通过向患者及其家属讲授心脏病的基本知识和强调出现症状后早做反应的重要性等初级保健教育来缩短延误的时间。强调“时间就是心肌”。第二阶段是EMS的反应时间和向医疗急救机构转运时间(占总耗时的3~8%)。第三阶段是从到达医院至给予适当的治疗(占总耗时25~33%)。高效、及时的再灌注治疗有赖于对患者的教育、EMS的时刻待命和熟练程度以及减少院内延误[1,2,8,9]。临床试验证实，院内溶栓治疗能减少治疗前的时间延误，并降低死亡率[3,10-14]。 溶栓药物及其临床应用 目前常用溶栓药物的特性和功能概括于表1,3,4和5。有些纤溶酶原的直接激活物如tPA、尿激酶(UK)和茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物(APSAC)，也有纤溶酶原的间接激活物如链激酶(SK)。平均使用剂量见表3,4和5。APSAC和tPA为纤维蛋白特异性，可与纤维蛋白结合并激活该处的纤溶酶原。SK和UK为非纤维蛋白特异性，既溶解纤维蛋白又可溶解纤维蛋白原(图1)。SK和APSAC(内含SK)不能重复使用，因其具有抗原性，可使循环中抗体升高。UK和tPA源自人体，不产生抗体。因UK需采用冠脉内给药途径，故实际中很少用于AMI。已上市的两种tPA基因重组制品──reteplase和alteplase──也能象SK和APSAC一样采用静脉注射方式给药。APSAC在75岁以上老年人中没有使用经验，在这组人群中可能是不安全的。理论上，APSAC半衰期较长，可单剂负荷给药，是一种理想的院前治疗药物[15]。对于老年患者，所有的溶栓剂都会产生比年轻患者更高的出血倾向，大多数制造商的产品说明书都有类似警示。因此，必须做危险效益评估。这些药物的临床试验概括于表6。 首先值得强调的是重要和具有决定性意义的事情并非溶栓药物的种类，而是溶栓药物使用前的时间延误。GUSTO-Ⅰ试验显示对大多数AMI患者，tPA加速给药优于SK[16]。GUSTO-Ⅲ试验显示与alteplase相比，reteplase并不能进一步降低病死率。Lanoteplase和TNK-tPA(Tenecteplase)都可以采用单剂负荷给药方式。TNK-tPA最近刚得到美国食品与药品管理局(FDA)的批准(表7) [17]。 院前溶栓 几个院前溶栓治疗试验评估了时间节省、左室功能、梗塞面积和病死率(表8) [11-15,18-21]。规模最大的是在15个欧洲国家和加拿大进行的EMIP试验[13]。EMIP试验使用APSAC单剂负荷量溶栓，比较了2,750例院前溶栓和2,719例入院后溶栓患者。30天时的病死率分别为9.7%和11.1%(危险性降低13%, 95%CI=1-26%, p=0.08)。心脏性病死率为8.3%对9.8%(危险性降低16%, 95%CI=0-29%, p=0.049)。30天时病死率的下降与症状出现至开始药物注射所用时间无明显相关性。各组住院期间的出血、各种类型卒中、室颤