容县新型农村合作医疗定点医疗机构监管机制探究.docx

容县新型农村合作医疗定点医疗机构监管机制探究 ［摘要］目的通过对容县新型农村合作医疗定点医疗机 构监管机制研究的分析，搭建起定点医疗机构监管的理论指 导框架并运用在实际工作中。方法文献研究与实践资料的 分析。结果对定点医疗机构监管的主体、内容、策略与措 施进行了阐述。结论 在定点医疗机构的监管过程中，应充 分有效地发挥农民的监督作用，加强多方面对定点医疗机构 的监管从而保证资金设备和相关人员的到位。 ［关键词］容县；新型农村合作医疗；医疗机构；监管 新型农村合作医疗是现阶段农民医疗保障制度的的初 级阶段。从2003年试点以来，总体上运行平稳，农民医疗 负担有所减轻，因病致贫、因病返贫等社会民生问题有所缓 解。这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫生 问题而进行的大规模的改革。针对我国政府的这一便民措 施,容县群众积极响应，积极参加，截至2012年容县有人 口 72万多人，其中参加新型农村合作医疗的人数高达96%。 经过全县上下的努力，全县已经初步建立起以大病统筹为主 的新农合管理体制，参合农民受益水平逐年提高。新农合有 效缓解了 ‘看病难、看病贵”问题，在一定程度上缓解了农 民就医的负担。要保证新农合的健康可持续发展，应该从两 个方面加以着手监管：一是保障新农合资金运行的安全性。 二是加强新农合定点医疗机构的制度监管。本文主要侧重针 对加强新农合定点医疗机构的监管进行研究阐述。 1资料来源 本文的分析用资料主要来源于中国期刊全文数据库，对 容县2003-2012年新农合的参加人数以及农民受惠率的具体 资料研究；对定点医疗机构的实证调查资料；关于新农合定 点医疗机构监管趋势的探讨分析；定点医疗机构监管有效措 施的总结分析等。 2研究内容 开展对新农合定点医疗机构的有效监管是安全高效实 施新农合制度中的关键环节，2006年1月10日卫生部、国 家发改委、民政部、财政部、农业部、国家食品药品监管局 等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工 作的通知》，各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务行为 和费用的监管，有效遏制农村医药费用不合理增长，减轻农 民医药费用负担。 据不完全统计，容县2006年实施合作医疗第一年，就 有13844名住院患者得到了住院补偿，共计补偿金额782多 万元；门诊补偿28万人次，共计补偿金额312多万元；其 他补偿5461人次，补偿金额达129万元，包括全县农村9048 名五保户，21723多特困户人口也享受到了新型农村合作医 疗制度的实惠，乡镇住院报销比例为60%,县级为40%,县 外为30%o实施合作医疗第六年，到2011年12月31日，全 年共有48512住院人次得到报销补偿，补助金额累计达7829 多万元；门诊补偿54万人次，共计补偿金额2203多万元； 其他补偿52万人次，补偿金额达455万元，包括全县农村 8389名五保户，63249户特困户也享受到了新型农村合作医 疗制度的实惠，乡镇住院报销比例为85%,县级为60%,县 外为40%,很大程度上面缓解了农民的医疗负担。在农民得 到实惠的同时，也发现一些定点医疗机构存在着多种形式的 不规范行为问题，在一定程度上造成了医疗费用的不合理增 长和资金使用的不规范。定点医疗机构存在的问题主要包括 以下几个方面： 2. 1潜在医疗费用的不合理增长隐患从新型合作医疗 基金的使用和补偿情况看，报销比例和报销额度的不断增 大，潜在医疗费用的不合理增长隐患，有可能导致定点医疗 机构出现大处方、滥用药、滥检查的不良现象出现，当前的 道德风险主要发生于供方，即定点医疗机构。如果无有效的 监管机制，对点医疗机构的不规范行为进行监督监管，就会 增加不合理医疗费用。 2.2医疗信息的不明晰导致农民的不信任新农合医疗 中存在有一定的报销范围限制，虽然各种门类品种都有明细 的列表，但由于医疗行业的特殊性，造成医疗信息的不明晰、 不畅通，使得农民自身根本对于报销的具体情况不清楚。医 疗服务的费用过高，医疗补偿的水平不足，往往是新农合中 存在的最多的问题，而这些问题的反复出现也极易引起农民 对于新农合医疗产生疑虑和不信任感。 2.3套取新农合资金的潜在隐患 在新型的合作医疗 中，县内住院报销实行直报制度能很好地杜绝套取新农合资 金的潜在隐患，监管工作较易实现，也较易发现问题。但是 针对于县外住院报销往往是凭住院发票、住院清单、疾病证 明到参合地审核报销，网上或杂志有报道一些地方审核发现 有专业的犯罪分子专门造假手续蒙蔽新农合工作人员骗取 新农合资金的，如果审核人员不专业，就会让犯罪分子有机 可乘。很多地方村一级也开通了新农合的门诊报销，要防止 村医生直接把资金报出来用于非医疗用途，做好相关登记, 避免错漏和欺骗群众的现象发生。 2.4新农合管理制度的不完善新型农村