见证取样检测申报登记单.doc

见 证 取 样 检 测 申 报 登 记 单 工程质量监督档案编号：[200 ]年第（ ）号 工程概况及参建单位 工程名称 工程地址 所属监督 分 站 计划开竣工 日 期 开 年 月 日 竣 年 月 日 结构形式 工程类别 新建 扩建 建筑面积 m2 层 数 建设单位 联 系 人 及 电 话 监理单位 联 系 人 及 电 话 设计单位 联 系 人 及 电 话 施工单位 联 系 人 及 电 话 勘察单位 联 系 人 及 电 话 建设单位委托检测申请 沈阳市建设工程质量监督站： 我单位委托 实施上述工程建筑材料的见证取样检测，委托 为上述工程建筑材料检测取样的见证单位，见证人专用章为 。 建设单位（公章）： 负责人签字： 年 月 日 检测机构接洽情况 检测收费（元） 负责人签字 检测机构意见（专用章） 监督机构意见 审 核 意 见 审核人签字 审核日期 说明：1、此表一、二项由建设单位填写，三项由检测机构填写；2、此表留监督机构备案。