中医院见习报告.doc

中医院见习报告 实习时间：2012.11.3 实习医院：青海省中医院 实习科室：妇科 实习内容：到住院部看病历并学习。 病人基本信息：姓名：德吉 性别：女 年龄:36 发病节气：寒露 主诉：少腹坠胀6月，加重8天。 现病史：患者于2012年4月无名原因感少腹坠胀痛，连及腰骶部，伴带下量多，色黄，有味，未予以重视，自服“妇炎康胶囊”，“诺佛沙星”等症状缓解，未给予系统治疗，末次月经2012年10月10日，患者腹痛加重，呈坠胀感，连及腰骶部，无恶心呕吐，无腹泻，患者前往“兰州军区总医院”就诊，诊为“盆腔炎性疾病”，“子宫肌瘤”，静点“左氧氟沙星”“克林霉素”1天，症状缓解，为求系统治疗，患者于今日来我院就诊，经门诊检查后以“妇人腹痛”“癥瘕”收住入院。入院症见：少腹坠胀痛连及腰骶，伴带下量多，色黄，有味，纳食及眠可，二便如常。 既往史：既往体健，否认“高血压，糖尿病，冠心病”病史，否认“乙肝，结核，伤寒”等传染病史，否认外伤史，2002年行“剖宫产”，无输血史，有“青霉素”过敏史，预防接种疫苗未详。 个人史：出生与青海，否认疫区居住史，有牛羊犬密切接触史，无烟酒嗜好。 婚育史：25岁结婚，孕1产1，剖宫产，配偶体健。 月经史：14岁月经初潮，月经周期24~28天，经期5~7天，末次月经2012.10.10经量中等，色鲜红，有少量暗红色，血块，有痛经史。 家庭史：否认家族性遗传病史，否认肿瘤病史。 子宫：中后位，常大，质中等，活动差，宫体压痛（++）、 附件：左侧增厚，压痛（+++），右侧增厚不明显（++） 辅助检查：B超;子宫肌瘤，左侧卵巢囊肿，赘生物与非赘生物性待鉴别，右侧附件声像图未见明显异常。阴道分泌物 检查：清洁度3级， 白细胞（+++）个/HP，杆菌（+），球菌（+） 诊断结果:入院诊断(中医)：妇人腹痛 气虚血瘀 癥瘕 气虚血瘀 入院诊断（西医）:盆腔炎性疾病 宫颈赘生物 子宫肌瘤 初步治疗：（1）调护计划：清淡饮食，保持外阴清洁，调情志，注意休息（2）完善相关检查（3）中药口服一日两次（4）中药灌肠一日一次（5）中药离子导入一日一次（6）抗感染对症治疗（7）择期行宫颈赘生物摘除术。 中药处方：黄芪30.0 党参16.0 白术13.0 升麻6.0 生蒲黄10.0 五灵脂10.0 莪术10.0 香附6.0 川芎10.0 当归10.0 丹参20.0 细辛6.0 益母草30.0 白芷16.0 马齿苋16.0 炙甘草6.0 每日一剂水煎服 见习心得：本次到中医院见习主要内容为看病历，带教老师指导一些常见妇科病的诊断和治疗，其中主要论及“异位妊娠”，以提问的方式将疾病的症状、体征、检查、分析、诊断结果、鉴别诊断、以及治疗展现出来。在讲到病历是交代了一些病历的书写步骤，包括（1）病史的采集：基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、婚育史、个人史、月经史、子宫附件。（2）检查包含：体格检查、实验室检查、B超、X线、CT等检查。（3）诊断及鉴别诊断（4）诊治方案。总之通过本次见习收获不少知识。