髌骨软化症讲课.ppt

创伤学说 　　创伤、膝部撞击或髌骨急性脱位均可直接或间接造成髌骨软骨损害，引起髌骨软骨软化。 　　　日常运动，如打太极拳、跑步过多、下山时速度过快、上下楼梯过多等 髌骨不稳定 　　髌骨不稳定主要是指高位髌骨、低位髌骨、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。高髌骨是指髌韧带过长引起髌骨滑动时的不稳定。 髌骨不稳定 　　Q角是股四头肌腱与髌韧带延长线形成的夹角，正常值应小于15°，若大于20°则视为异常。由于Q角的存在，膝关节在伸直过程中，髌骨受到股四头肌肌力牵拉的同时也产生一向外的分力。Q角越大髌骨向外分力也越大，髌骨越不稳定，同时也造成髌股关节压力的异常分布 髌骨骨内压增高 　??? 骨内压是反映骨内血液循环状态的重要指标。髌骨的血供主要在中部、内1／3和髌尖区。由于髌周动脉环和髌前丛（髌网）在膝前软组织损伤或膝关节过度活动时易受损，从而影响髌内血供和静脉回流，发生骨内静脉淤阻，产生骨内高压 软骨溶解学说 　　滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的血浆酶可以更多的进入滑液，其活性也增高，从而溶解软骨，使软骨中的硫酸软骨素含量增高，软骨变性失去弹性。 软骨营养障碍 　??? 髌骨软骨是一种无血管、神经和淋巴管的组织，滑液是位于关节腔内的少量、淡黄色、清亮的液体。在正常的膝关节内约有1~2 ml滑液，滑液的基本成分为血浆渗出液，并有透明质酸、胶原蛋白和蛋白多糖。 　　当关节活动时，软骨受压变形，基质内的细胞外液被挤压出来，当负重解除压力消失，则软骨因其弹性使之恢复，软骨由此获得营养。相反若压渗作用消失，关节软骨因不能获得足够的营养而发生退变。 自身免疫学说 　　林共周发现关节软骨表面组织具有阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织的功能，对深层软骨组织有保护作用。 在关节软骨损伤病人的关节液中发现有抗Ⅱ型胶原的抗体，由此认为关节软骨损伤后滑膜炎的病理机理可能与Ⅱ型胶原的自身免疫反应有关，提出软骨损伤的病理进程中可能有Ⅱ型胶原的自身免疫反应参与 髌股压力的影响 　　多年来，大多数学者都强调接触高应力对髌骨软化症的影响，认为高应力所致的退变首先导致软骨基质的破坏，使胶原纤维网架断裂，蛋白多糖丧失；基质破坏还使正常的微环境发生变化，导致软骨细胞的退变 　　发现适当应力环境对维持关节软骨的完整性具有非常重要的作用，缺乏足够的应力，即使保留关节活动，软骨仍不能有效地获得营养，因此导致软骨退变。 　　近年来髌股关节压力分布不均已引起重视，认为应力失衡是软骨退变的原因。 髌骨软化症患者多有外伤史和慢性劳损病史，起病缓慢。 膝关节前侧疼痛，上下楼梯及下蹲时膝部疼痛加重。 髌骨周围及髌下方压痛阳性，膝关节有摩擦音，多无明显的活动受限。 髌骨研磨试验 检查时使髌骨与其相对的股骨髁间关节面互相挤压研磨或上下左右滑动，伴有粗糙的磨擦感、磨砂音和患肢膝关节的疼痛不适；或检查者一手用力将髌骨推向一侧，另一手拇指按压髌骨边缘后面可引起疼痛。 髌骨活动度 　　完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外侧缘，向内推移髌骨。一般将髌骨的四分之一宽度定为一度。正常情况下髌骨的内移程度在1-2度之间，超过二度说明髌骨活动度太大，小于一度说明髌骨外侧支持带紧张，即髌骨内移受限检查阳性。髌骨软化症患者可因其外侧支持带的紧张往往髌骨活动度小于一度 单腿下蹲试验 　　嘱患者单腿持重，在不扶持物体的情况下自然下蹲，当膝关节屈曲到90°～135°时出现疼痛，发软，甚至不能下蹲的状况或者即使能勉强蹲下但蹲下后单腿不能起立。 　　髌骨软化症患者由于关节软骨面的脱落，身体压力直接作用于软骨破损处，单腿下蹲试验呈阳性 股四头肌角（ Q 角） 仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结节做连线，这两条线之间的锐性夹角就是股四头肌角（Q角）。 正常Q角男性为10°-15°， 女性是10°-19°。如果Q角女性大于25°，男性大于15°，则属于不正常角度，易发生髌骨软化、髌骨脱位。 X线检查　 　　患肢X线正侧片可见髌骨边缘骨质增生，软骨表面有囊状吸收区，骨硬化改变及粗糙不平，髌骨关节间隙狭窄，轴位片髌骨位置外移，少数患者可有关节中“关节鼠” CT、MRI检查 　　CT对诊断髌股排列错乱及股骨髁发育不良有诊断价值，可作为X线片诊断的补充手段 　　　MRI表现分为四期:Ⅰ期表现为软骨轮廓正常,软骨内出现局灶性低信号.Ⅱ期表现为软骨变薄或轻度不规则,可伴局灶性信号改变.Ⅲ期表现为软骨毛刷样变或明显变薄或软骨缺损.Ⅳ期表现为软骨缺损并软骨下骨暴露、软骨下骨质伴有硬化和囊变 关节镜检查 　　关节镜下检查，根据Ogilvie-Harris对髌骨软骨损伤的分类方法： 　　Ⅰ级，闭合期－软骨面有微小裂痕，小水泡样改变，探针触之有软化感 　　Ⅱ