脑外科护理查房.doc

脑外科护理查房 1127床高明付，患者男，44岁，因“跌倒致头部外伤1小时余伴意识障碍”于9.21 11:15拟“颅脑外伤”收住入院。患者伤后昏迷，具体时间不详，醒后感头痛头昏不适，反复呕吐胃内容物数次，无二便失禁。入院时神志嗜睡，双瞳等大等圆光敏，左耳道有活动性出血，枕部皮肤肿胀，舌质红苔薄白脉弦。 否认既往史，否认高血压心脏病史，否认食物药物过敏史。 患者目前神志清，双瞳等大等圆光敏，纳食差（减少），夜寐欠沉，主诉头痛头昏，小便自解，大便正常。 根据病人当日情况进行修改 主要阳性辅助检查：09-21 ＣＴ： 双侧额颞中部硬膜下血肿 　　　 双侧额叶脑挫裂伤伴血肿形成 　　 蛛网膜下腔出血 　　 右侧枕骨骨折、颅底骨折 09-22 ＣＴ：双侧额颞部硬膜下血肿较前吸收，血生化肌酸激酶 　　　　　　　　　　　　 980.00U/L↑ 09-23 钾 3.46mmol/l↓ 氯 93.50mmol/l↓ 磷 0.69mmol/l↓ 09-24 小三阳（乙肝） 09-25 CT：双侧额叶挫裂伤伴血肿形成较前吸收 09-28 白细胞 11.4×109/l↑ 中性粒细胞 77.2％↑ 主要用药：予以（甘露醇+速尿）脱水，（止血敏+止血芳酸）止血，（神经节苷+尼膜同+依达 拉奉）营养脑神经改善脑血管痉挛 营养支持（复方氨基酸） 护理诊断 09-21 ㈠有窒息的危险：与反复呕吐有关 ㈡不舒适：头痛 与气血运行不畅，髓海失养有关 ㈢潜在并发症：颅内压增高 与颅内损伤、出血有关 ㈣潜在并发症：颅内感染 与颅底骨折、脑脊液耳漏有关 09-23 ㈤水电解质紊乱 与禁食、呕吐甘露醇脱水有关 09-24 ㈥体温过高 T38.4℃ 与损伤有关 ㈦睡眠形态紊乱 失眠 ㈧生活自理能力缺陷 ㈨营养失调：低于机体需要量 与摄入不足，消耗增多有关 ㈩有受伤的危险 与意识障碍及疾病导致躁动不安有关 护理措施 ㈠有窒息的危险：与反复呕吐有关 禁食。 将病人去枕平卧头偏向一侧，防止误吸。 及时清除口鼻分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅。 观察病人呼吸的节律、频率和脉氧饱和度。 若病人出现烦躁不安、紫绀和呼吸困难，应及时处理。 ㈡不舒适：头痛 与气血运行不畅，髓海失养有关 有效降低颅内压：遵医嘱使用脱水药物，注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。 镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶。 情志护理：避免对病人的情志刺激，使病人保持平和乐观的心态。 生活起居护理：病室温湿度适宜，避免噪声、脏乱、空气窒闷等环境因素加重头痛。 避免头痛加重的因素，如咳嗽，打喷嚏等。 ㈢潜在并发症：颅内压增高 与颅内损伤、出血有关 抬高床头15°-30°，维持正确卧姿。 每小时监测病人的意识、瞳孔、生命体征的变化情况 ，观察头痛的性质、程度及持续时间，是否伴有呕吐并注意呕吐物的性质。 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，并充分给氧。 控制体液输入量，成人每日输液量不超过2000ml，可以进食的病人应减少饮水量，但应保证尿量每日不少于600ml。 及时准确地使用脱水剂，250ml甘露醇要求在20-30分钟内滴完。 防止便秘，不可用力排便，可每日顺时针方向摩腹，必要时给予缓泻剂或低压低流量灌肠，禁忌高压灌肠。 ㈣潜在并发症：颅内感染 与颅底骨折、脑脊液耳漏有关 病人取患侧卧位，抬高床头20°-30°，维持此位直至漏停后 3-5日。 枕上垫无菌巾，保持清洁、干燥。 及时清理耳鼻污垢，用生理盐水棉球擦洗，酒精棉球消毒。 耳鼻处放无菌松软干棉球，浸透要及时更换，观察脑脊液漏出量和性质。 耳道禁堵塞、冲洗、滴药，禁擤鼻涕、屏气、咳嗽、喷嚏。