兰州市医疗保险费缴费申报表(1).doc

兰州市医疗保险费缴费申报表 填报日期： 年 月 日 缴费单位代码 社保编码 缴费单位名称 单位地址 开户银行 银行帐号 电话号码 隶属关系 经济性质 缴费工资总额 在职人数 退休人数 费款所属期间 险种 缴费项目 缴费比例 应缴金额 实缴金额 欠缴金额 累计欠费 城镇 职工 基本 医疗 保险 费 单位缴费 其中 单位缴纳统筹基金 划转个人帐户基金 个人缴纳 公务员补助 大病救助 公务员自筹 启动资金 离休单筹 补收金额 风险调剂金 滞纳金 合计 生育保险费 工伤保险费 缴费单位（公章） 缴费单位负责人（签章） 年 月 日 经办人（签章） 年 月 日 地税部门受理审核意见 经办人（签章） 年 月 日 备注