自闭症孤独症儿童精细动作评估表.docVIP

【自闭症、孤独症】 自闭症孤独症儿童精细动作评估表 儿童姓名： 性别： 出生年月日 中心： 评估次数 第一次 第二次 第三次 第四次 评估日期 儿童年龄 岁 月 岁 月 岁 月 岁 月 评估员 序 号 评估范围 评估项目 评估记录 （P、E、F或X） 参考年龄 备注 ▲1 摆弄物品 用掌心抓握物品 0-6月 ▲2 用拇指、食指和中指抓握物品 7-9月 ▲3 用拇指和食指捡拾物品 12-24月 4 把物品放入大容器中 10-12月 5 把小物件放入小瓶中 12-24月 ▲6 基本操作能力 摇晃玩具 6-12月 ▲●7 推动玩具车 9-12月 ▲●8 拉绳 9-12月 ▲9 伸手入容器中取物 9-12月 10 瓶中取小粒食物 12-14月 ▲11 用食指按动玩具开关 12-24月 12 打开盖子 12-24月 ●13 一只手拿2块积木 12-15月 ▲14 把形状块插入形状板 19-24月 ●15 标准位置敲打物品 24-36月 ▲●16 逐页翻书 24-36月 ●17 扭动玩具发条 24-36月 ★18 双手配合 用双手把玩物品 4-5月 ▲19 积木互击 9-12月 ●▲20 双手拆玩具 12-24月 ●▲21 双手拼装玩具 24-36月 ▲22 双手拼装较紧较小玩具 48-60月 ●23 套圈 12-24月 24 拧开瓶盖 24-36月 ●25 穿洞板 48-60月 ●26 手眼协调 叠起2块积木 12-24月 ●27 叠起7块积木 24-36月 ●28 叠起10块积木 36-48月 ●29 穿中号的珠子 24-36月 ●30 穿小号的珠子 36-48月 ●31 穿微型的珠子 48-60月 ●32 穿鞋带 36-40月 33 从洞板中拿出小柱子 12-24月 34 将小珠子放进小瓶里 41-42月 35 解扣子 41-42月 36 系扣子 42-48月 ●37 快速对指 48-53月 38 折纸 55-56月 39 握笔写画 用掌心握笔 12-24月 40 用拇指、食指和中指握笔 41-42月 ●41 自己握笔在纸上涂鸦 12-24月 ●42 仿画竖线 23-24月 ●43 仿画横线 27-28月 ●44 仿画圆形 33-36月 ●45 仿画十字 39-42月 ●46 仿画正方形 49-50月 47 连线 53-54月 ●48 在指定范围内画直线 36-48月 ●49 在指定范围内画曲线 48-60月 ●50 描画曲线 48-60月 51 线内涂色 48-60月 52 抄写文字 60-72月 ●53 工具使用 用刀切开橡皮泥 24-36月 ●54 把橡皮泥搓成条状 36-48月 ●55 拉开或套上笔套 24-36月 ●56 用胶棒贴配对图形 36-48月 ●57 盖印章画 36-48月 ●58 剪纸 25-26月 ●59 剪断纸条 36-48月 60 延直线剪纸 48-60月 61 剪圆形 48-60月 62 剪正方形 48-60月 63 剪复杂图形 60-72月 64 用橡皮擦掉格子内字体 48-60月 ●65 把纸张放进文件袋内 48-60月 66 用直尺划线10cm 60-72月 备注： ★——代表观察项目 ▲——代表观察或直接评估项目 ●——代表同时考察幼儿模仿能力的项目 项目号前面没有任何标注的为直接评估项目 评分方法： 通过（P）——记1分，表示在没有示范或协助下，儿童能独自完成某项目 中间反应项（E）——不计分，表示儿童虽然未能完成某项目，但具有所要求动作的意识；或在协助、重复指示和示范后，能尝试完成某项目 不通过（F）——记0分，表示即使有示范或协助，儿童也不能完成某个项目 题数 ___ __ ___ __ __ ___ 级别 通过 中间项 未通过 总分 _______ ____________