肩关节不稳的分类及诊疗技巧.pdfVIP

肩关节不稳指肩关节活动时，肱骨头相对于肩胛盂出现超出生理范围的异常活 动，此过程中常伴有疼痛不适和(或)力弱症状，在日常活动中就容易出现脱位。 因此，肩关节不稳严重影响患者日常生活。有研究表明，肩关节脱位的发生率 一直呈上升趋势，而且67％的患者会发生再次脱位，使得肩关节不稳的总发病 率达2．8％。所以，肩关节不稳的诊疗越来越为人们所重视。 肩关节是人体活动度最大的关节，而肱骨头与关节盂表面仅有25％的接触范围。 肩关节的正常活动和稳定性既受软组织平衡机制调节，也受骨性结构平衡机制 调节，但这两种平衡机制谁发挥更重要的稳定作用还存在争论。在肩关节不稳 的患者中，骨性结构和软组织病变常同时存在，二者是否存在因果关系也不确 定。参与软组织平衡机制的结构包括静力性和动力性结构。前者包括盂唇关节 囊韧带复合体，在肩关节处于最大活动度时发挥作用；后者包括肩袖、肩周肌 肉和肱二头肌长头腱等。此外，凹陷-压迫机制、盂肱平衡机制和关节腔负压主 要在肩关节处于中度活动度时发挥作用。笔者介绍肩关节不稳的诊断和治疗策 略，强调其重要性。 一 肩关节不稳的分类 肩关节不稳的分类对于正确诊断和合理制订治疗方案，以及判断预后有重要作 用。但是由于缺乏足够的证据支持，目前仍然没有一种广泛接受的分类系统。 以下是几种常见的分类方式。 Thomas 分类 Thomas 和Matsen 将肩关节不稳患者分为两种：(1)TUBS，即存在 创伤史、单向不稳和Bankart 损伤需要手术治疗的患者；(2)AMBRI，即无创伤史、 多向不稳和双侧发病的患者，通过康复锻炼加强肩袖肌力是其最为重要的治疗 方法，而松弛的下方关节囊能够通过关节囊转移术获得有效的治疗。此分类简 明扼要地指明了各种不稳的病理特点和治疗方法，可操作性较强。但是，一些 多向不稳的患者也可以由创伤引起，无法纳入这种分类。 Siliman 分类 Siliman 和Hawkins 根据不同因素进行了较为全面的分类：(1)病因： 包括创伤性与非创伤性。前者又可分为劳损与过度松弛型。(2)脱位程度：包括 脱位与半脱位。(3)频次：包括初次发作型与复发型。(4)脱位方向：包括前、后、 下及多向性不稳。(5)自主性：包括自主性与非自主性。 Gerber 分类 Gerber 和Nyfeler 在2002 年提出一种新的分类：(1)静力性不稳(Class A)：缺少典型的不稳症状，与肩袖病变、退行性骨关节病变等有关。(2)动力性 不稳(Class B)：既往存在创伤史，可能与关节囊盂唇复合体损伤有关。(3)自主性 不稳(ClassC)：脱位可以根据患者自身随性控制而发生。这种分类又可分为3 个 亚型，第1 个亚型的患者为原发性，没有不适，通常无须治疗；第2 个亚型的 患者在初期为动力性不稳，之后转变为自主性不稳，应针对性治疗相应病变； 第3 个亚型的患者多伴有心理障碍，主要依靠心理治疗。 Lewis 分类 lewis 等将肩关节不稳分为三种类型：1 型是创伤性结构性不稳，患 者一般都能提供明确的创伤史，肩关节结构遭受破坏；2 型是非创伤性结构性不 稳，患者无创伤史，但是肩关节结构存在破坏；3 型是肌肉型不稳，患者肩部没 有结构异常，但因肌力不平衡导致不稳。肩关节不稳存在多种不同的分类，没 有一种分类能够提供所有的信息，也没有一种分类能够得到所有医师的共识， 从而便于在他们之间讨论交流。因此，制订一部证据级别高、可操作性强、相 对全面的分类系统意义重大。 二 肩关节不稳的诊断 与其他伤病一样，仔细询问病史和全面体检是诊断肩关节不稳的关键步骤。在 询问病史时，应特别注意患者是否具备以下一些独立的危险因素：男性、年龄、 家族史、关节盂位置异常、过度活动综合征、参加身体对抗运动、既往存在脱 位史或Hill-Sachs 损伤等。 体检 肩关节的体检包括视诊、触诊和动诊。视诊是很重要的诊断环节，如方肩 畸形、肩后部较健侧明显隆突(后脱位)、三角肌萎缩(腋神经损伤)均有重要的诊 断意义。而肩袖肌群萎缩提示神经损伤或肌肉撕脱伤。姿势控制不良是肌肉型 不稳的高危因素，提示患者关节异常松弛，可以通过Beighton 评分来评估确定。 该评分由5 项检查组成，每项检查的结果采用0 和1 来赋值，总分超过4 分提 示患者为过度活动综合征，存在关节异常松弛。能够用于判断肩关节不稳的特 殊检查有如下几项。 明确关节松弛与否的检查：(1)沟槽征；(2)加载移位试验；(3)抽屉试验：包括前 抽屉试验和后抽屉试验。根据肱骨头前向或后向移位程度可分为三级：1 级，肱 骨头移位大于健侧，但不超过肩胛盂；2 级，肱骨头移位并骑跨在肩盂缘；3