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胃癌诊治指南 胃癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组制订 2009年 第二版 复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员 首席专家：　李 进 首席专家：　李 进 副首席专家：王亚农 影像：彭卫军许玲辉 影像： 彭卫军 许玲辉 外科： 王亚农 师英强 周 烨 朱惠燕 傅 红 吴江宏 赵广法 杜春燕 蔡 宏 徐 宇 龙子雯 内镜： 沈 俊 张召珍 内科： 内科： 李 进 王碧芸 印季良 陈治宇 王佳蕾 罗志国 朱晓东 吕方芳 郭伟剑 放疗科： 病理： 放疗科： 病理： 章 真 李桂超 杜 祥 盛伟琪 根治性手术治疗 根治性 手术治疗 身体状况良好， 身体状况良好， 肿瘤可以切除 ·评估：·病史及体检· ·评估： ·病史及体检 ·血常规 ·CEA/CA19-9 ·血生化全套 ·腹部增强CT ·盆腔增强CT/超声（女性） ·胸部CT ·GI ·内窥镜检查(推荐超声胃镜) ·PET/CT 扫描(复发转移可能者推荐) 身体状况良好，肿瘤无法切除内 身体状况良好， 肿瘤无法切除 内 科 治 疗 局限性 （M0） 身体状况良好，肿瘤可以切除 身体状况良好， 肿瘤可以切除 身体状况差 身体状况差 内科 内 科 治 疗 身体状况差， 身体状况差， 肿瘤无法切除 IV期（M1）第二部分 手 IV期（M1） 第二部分 手术治疗原则 根治术前评估： 对T3-4患者，建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3:根据肿块大小和位置行近端、远端或全胃切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管 ·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分 病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 原发性肿瘤* 外科切缘评估? 淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§ Lauren分类，1965 WHO分类，2000 病理学分期（pTNM）应包括下列参数： 肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况 联合脏器切除情况 注释 1.胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。 2. 外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：远端部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；近端胃切除标本，远端是胃体，近端是食管；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。 3.淋巴结评估：因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少15个淋巴结。 4. 胃癌组织学类型 Lanren分类（1965）：肠型；弥漫型 WHO分类（2000） 腺癌 肠型 弥漫型 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 印戒细胞癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌 未分化癌 其它 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化 病理学分期（pTNM） 病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好，5年生存率达90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中N分期可增加标注要求的淋巴结部位。 第四部分 AJCC分期(TNM) 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层或粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层? T2