汪家芳冠心病房颤病历.docVIP

金寨县白塔畈中心卫生院 入 院 记 录 姓名 汪家芳 性别 女 年龄 69岁 科室 内科 病区 内 床号 +14床 住院号 111063 民族 汉族 婚否 已婚 职业 农民 住址 安徽省金寨县白塔畈乡郑堂村新楼组 出生地 安徽省金寨县 入院日期 201 记录日期 201 病史陈述者 本人 与患者关系 主 诉：反复心慌、胸闷5年余，伴有头昏、全身浮肿7天。 现病史：该患者原患有“冠心病、高血压病”已经数年余，长期服用“地奥心血康、复方丹参片、速效救心丸、卡托普利”等药物治疗，病情比较稳定。近一周出现心慌，胸闷、加重伴有全身浮肿，遂来我院治疗，给予收内科住院。整个病程中无畏寒发热，昏迷，恶心，呕吐，二便失禁史。 既往史：原有“高血压病、冠心病、”病史，否认有“糖尿病、肝炎、肺结核” 等病史。 个人史：患者出生于原籍，无明显疫水接触史；无烟、酒嗜好，否认有药物、 食物过敏史。 家族史：否认有家族性、遗传性病史。 体 格 检 查 T：36.5℃ ； P：130次/分 ； R：20次/分 ； BP：150/100 一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。 皮肤黏膜：全身局部皮肤黏膜未见明显散在性瘀斑及瘀点；未见明显黄染；两下肢有明显浮肿。 浅表淋巴结：浅表淋巴结未触及明显肿大及压痛。 头部及器官：头颅无畸形，五官端正，两眼睑浮肿；双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在；扁桃体无明显充血及肿大；耳、鼻无异常分泌物。 颈部： 颈软，无明显抵抗；气管居中；甲状腺两侧对称无明显肿大及包块；颈静脉无明显怒张。 胸部： 胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性罗音；心 率：80分，心尖区第一音减弱，主动脉瓣区第二心音亢进，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音，心界增大。 腹部： 腹软，平坦，无明显压痛；肝、脾肋下未扪及；双肾区无明显压痛及 叩击痛；肠鸣音正常，3-5次/分；腹壁静脉无明显怒张；腹水征阴性。 脊柱和四肢：脊柱发育正常、无畸形，四肢各关节活动正常，两下肢水肿明显。 神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。 肛门和外生殖器：未检查。 门诊和院外特殊检查结果：1，全胸片提示：心脏增大。2，心电图提示：心房纤颤。 初步诊断：1、冠心病； 2、房颤。 3、高血压病(极高危型)。 医师签名： 2011 入院诊断： 1、冠心病； 2，房颤。 3、高血压病(极高危型)。 医师签名： 2011 首 次 病 程 记 录 2011年7月7日 一、病史特点： 1、患者：汪家芳，女，69岁。住安徽省金寨县白塔畈乡郑堂村。系反复心悸、胸闷5年余，伴有头昏、全身浮肿7天入院。 2、该患者原患有“冠心病、高血压病”已经数年余，长期服用“地奥心血康、复方丹参片、速效救心丸、卡托普利”等药物治疗，病情比较稳定，近日出现胸闷、心慌伴有全身水肿一周，经门诊对症治疗，病情不见好转，遂来我院，给予收内科住院治疗。整个病程中无畏寒发热，昏迷，恶心，呕吐，二便失禁史。 3、体格检查：T：36.5℃ ； P：130次/分 ； R：20次/分 ； BP：150/100mmHg；神清，精神欠佳；双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干、湿性罗音；心率：13 4、辅助检查：1，全胸片提示：心脏增大。2，心电图提示：心房纤颤。 二、初步诊断及诊断依据： 1、初步诊断：（1）、冠心病 （2）、房颤。（3），高血压病(极高危型)。 2、诊断依据：（1）、冠心病的诊断依据：根据年龄已69岁，有“冠心病、高血压病”病史；心悸，胸闷，活动后症状逐渐加重，并且长期服用“地奥心血康、速效救心丸”等药物治疗，结合临床症状和辅助检查不难作出诊断。（2）、房颤的诊断依据：根据有长期冠心病史,发生心慌、心悸,并且出现心率快慢不一致,律不齐,脉搏跳动不一致及全身水肿,两下肢明显呈凹陷性水肿,并有晨轻晚重,心电图有典型房颤改变,一般临床诊断不难。 (3),高血压病的诊断依据:有长期高血压病史,并且长期服用抗高血压药,为此不难鉴别诊断。 三、鉴别诊断： 1、冠心病的鉴别诊断：（1）、冠心病心绞痛：胸骨后疼痛常发生劳累或激动之时，持续时间3-5秒钟，舌下含服硝酸甘油可缓解。（2）、急性心包炎：胸部疼痛剧 烈，可持续数天，常伴有发热，咳嗽等症状；心前区可闻及心包摩擦音。 2、房颤的鉴别诊断：（1）有高血压病史数十年，（2）有慢性冠心病史，（3），反复心慌、胸闷及全身水肿，以下肢水肿为甚，早轻晚重。心电图有典型房颤改变,及X线检查可资鉴别。 3，高血压病的诊断依据：有高血压病史，并经常使用降压药物，为此不难鉴别诊断