难免性压疮的护理.ppt

难免性压疮的危险因素 压疮危险度评分表 应用压疮危险因素评估量表( r isk assessm ent sca le, RAS)是预防压疮关键性的一步, 是有效护理干预的一部分 14分，则为高危。护士应根据患者的具体情况制定预防压疮的护理计划 准确判断 难免性压疮有时判断起来比较困难 具有法律法规的意识：按照规范来执行护理的工作 依据患者整体病情：诊断、意识、四肢运动、并发症等等 熟悉病人的特殊性：过敏（尿垫、药物）、制动、消瘦等 寻找是否有护理隐患。 如何申报难免压疮预警病例 基本条件包括：中枢神经系统损伤的病人（如脑卒中、脑部外伤、脊髓损伤）、骨盆骨折、生命体征不稳定、心力衰竭等需要严格限制翻身，有其中一项即可。在具备基本条件基础上，必备条件（精神状态、大便情况、小便情况、皮肤感觉、皮肤状况、营养状况）评分小于１５分，可申报难免压疮预警病例。 申报程序：由病区护士长根据申报条件向护理部书面报告难免性压疮病例, 由护理部和对压疮护理有经验的护士长组成的会诊小组到病区核实后, 批准为难免性压疮并登记在册。对批准的病例请会诊小组开展院内护理会诊, 制定预防措施, 病区护士长根据患者具体情况组织实施。会诊小组每周1 ~ 2次查房听取病区护士长汇报,对护理措施及其效果进行评价, 及时纠正、调整预防措施 有效沟通 沟通目的要明确 首先自己：评估的准确，一有潜在的危险就要及时沟通 其次医生：说服医生，共同面对家属，规避难免性风险，最好有 医生文字记录。 最后家属：告知家属难免性压疮发生的可能性，让家属有心理上 的准备。一旦出现，要每日进行评估，必要时与家属 沟通，让双方共同承担难免性风险。 注意沟通的有效性，但沟通后细心的护理更重要！ 保护与干预 告知患者或家属存在的压疮风险和防范措施 保持床单位清洁、干燥、平整无渣屑 给予铺气垫床受压部位垫海棉垫或体位垫易受压部位予以贴预防褥疮膜保护 定时协助翻身，每1-2小时一次翻身时动作轻柔，避免拖拽，防止皮肤擦伤 保持肛周及全身皮肤清洁干燥翻身时注意观察受压部位，如有异常应及时处理加强床旁交接班，对皮肤情况进行认真交接 病情不允许翻身或制动不能翻身，每隔一小时协助患者减轻受压部位压力，避免持续受压教会术后病人如何移动身体， 防止皮肤损伤给予饮食指导，增强营养 * * 难免性压疮的防控 外源因素 老年N脊髓受损 低体重 ALB35g/l 肢体瘫痪、水肿 药物的影响 多脏器衰竭 自身因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿 医源性因素 医源性限制 各种无创、有创操作刺激 护理用品使用过程中 目前护士在压疮预防中所能采取的措施只是针对局部组织减压而进行的, 应学会使用辩证思维方法, 在处理压疮高危患者时, 首先要意识到内在因素 建立预警机制提高护理人员对难免压疮的重视和预防意识，增强护理人员的责任心，切实落实护理措施，有效控制难免压疮的发生 保护与干预 有效沟通 动态评估 准确判断 失禁 经常失禁 有时失禁 无 大小便失禁 不能行走 非常限制 少许限制 完全 行走 卧床不可活动 卧床可活动 协助行走 自如 活动 浅昏迷 模糊 嗜睡 清醒 神志 非常差 差 一般 良好 营养状况 1分 2分 3分 4分 评估项目 层层把关： 责任护士班班查 护士长每日查 换药护士3日查 减轻受压，1期时加强预防，护理 防控策略，不良事件报告 针对有难免性压疮的患者要增加督察频次，起到预警作用。 入院时评估 全身皮肤、意识状态、生命体征、缺氧状态、诊断、用药影响 家属签字 皮肤的评分、发生压疮的可能以及会造成压疮的危险的因素 严密交接保持皮肤的动态观察，以便正确判断 动态观察 及早确定、正确判断、及时改进 自愿报告-全体护士分析、借鉴、共享