第二章 麻醉前对病情的评估.doc

第二章 麻醉前对病情的评估 临床麻醉工作涉及整个围手术期，亦即包括麻醉前、中、后各个阶段。临床麻醉工作的好坏或对麻醉的考虑和处理是否合适，关键在于能否密切结合病人的病理生理状况并对其病理生理改变予以合理的调控。要做好对具体病人的临床麻醉工作，也像其他工作一样，应该先做好深入的调查研究工作，结论和意见应该产生于调查研究以后，麻醉前对病情的评估便是这样的调查研究工作。 第一节 麻醉前检诊（访视） 一、麻醉前检诊（访视）的重要性 麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变。病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定于术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合病人的病理生理状况。而麻醉前对病人的检诊和评估（evaluation）则是进行或完善术前准备和制定最适合于病人的麻醉方案的基础。实践证明，充分的麻醉前对病人的检测、评估和准备，不仅提高安全性，减少并发症，加速病人康复，且可扩大手术范围和适应证，使一般认为难以接受手术治疗的病人得到适当的手术怡疗。如果不注意或不进行麻醉前对病情的评估和准备，则有可能导致临时取消手术，或由于了解不够、估计不足和准备不足而出现严重问题甚至危及病人生命的后果。 二、麻醉前检诊的目的 麻醉前检诊的目的概括起来有以下三个方面：1、获得有关病史（包括现病史、个人史、既往病史、过敏史、手术麻醉史和药物应用史等）、体格检查、实验室检查、特殊检查和病人精神状态的资料以及拟行手术的情况，进行分析和判断，以完善术前准备并制定合适的麻醉方案。9 2、指导病人配合麻醉，回答有关问题，解除病人的焦虑和恐惧。3、根据病人的具体情况，就麻醉和手术的风险以及如何相互配合与手术医师取得共识。 三、麻醉前检诊的基本内容 对于住院进行手术的病人，麻醉医师在麻醉前必须接触病人，进行麻醉前检诊。一般在麻醉前一日进行，对一些病情复杂的病例往往在麻醉前数日进行（或通过会诊进行），以便有时间完善麻醉前必要的准备。在有条件的单位也可在术前麻醉门诊进行。不论采取何种方式，司理麻醉者在术前一日必须检诊或再次检诊病人。由于麻醉学的进步、安全性的提高，或基于经济方面的考虑，不住院手术和当日手术在不断发展中。对于这类病人，传统的麻醉前检诊方法已不适应于对这类病人的评估、选择和准备，应该有另外的可行办法。根据我国目前的实际情况，将在“门诊手术的麻醉”一章中讨论，本节只介绍传统的麻醉前检诊。1、阅读病历，了解其病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术。发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。然后接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。2、根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术（或限期手术，如肿瘤病人）及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间，麻醉难度及风险偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。对病人的病情和体格情况的评估，多采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将病人分为五级。1 级：病人的重要器官、系统功能正常。对麻醉和手术耐受良好，正常情况下没有什么风险。2 级：有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。3 级：有严重系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。行动受限，但未丧失工作能力。施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。4 级：有严重系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。施行麻醉和手术均有危险，风险很大。5 级：病情危重、濒临死亡，手术是孤注一掷。麻醉和手术异常危险。这种分类也适用于急症手术。在评定的类别旁加一“E ”或“急”即可，一般写作如2E 或E2。在我国，根据临床实践经验将病人的病情和体格情况分为两类四级，详见表2～1。 3、根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。10 表2～1 手术病人病情及体格情况分级 类级 评级依据 全身情况 外科病变 重要生命器官 麻醉耐受估计 Ⅰ 1 良好 局限，不影响或仅有轻微全身影响 无器质性病变 良好 2 好 对全身已有一定影响，但易纠正 有早期病变，但功能仍处于代偿状态