糖尿病肾病发病机制.ppt

全球有1.7亿糖尿病患者，2030年患者总数翻倍 在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40% 我国大约有4千万糖尿病患者，其中1/3患有糖尿病肾病 糖尿病肾病分期 Mogensen(1984年) I期： 肾小球高滤过和肾脏肥大期（部分缓解） II期： 正常白蛋白尿期（运动后白蛋白尿） III期：早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30- 300ug/24h,BP升高） IV期：临床糖尿病肾病（大量蛋白尿，GFR， KW结节） V期： 终末期肾衰竭（GFR1ml/month下降） 糖尿病肾病分期 希氏内科学（1997年，20版） 早期糖尿病肾病（UAE20-200ug/min,30-300ug/24h, 6个月内重复检查2次） 临床期糖尿病肾病 UAE持续超过20-200ug/min或尿蛋白超过0.5g/24h，肾功能进行性下降，血压增高。除外其他肾病 晚期糖尿病肾病 氮质血症 水肿 高血压加重 合并其他微血管病变 糖尿病肾病分期 Brenner (Kidney 2000年) 正常白蛋白尿(Normoalbuminuria) 微量白蛋白尿(Microalbuminuria) 肾病（Nephropathy） ACEI与AT1RA比较 ACEI与ARB比较 病例2 免疫荧光IgG(+)、IgM(+)沉积于毛细血管襻；16个肾小球，1个肾小球球性硬化，其余肾小球系膜细胞、系膜基质节段性轻度增生，基底膜不厚，毛细血管腔开放尚可。刚果红染色：阴性。 考虑为： 轻微病变 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病的诊断 糖尿病肾病的诊断应该是： 排除性诊断？ 控制蛋白尿 控制血压 130/80mmHg 300mg/24hr 糖尿病肾病的治疗 生活习惯的干预 严格控制血糖 肥胖 糖尿病 高血压 高血脂 糖尿病肾病治疗 生活习惯干预 生活习惯干预 糖尿病肾病治疗 生活习惯干预 希氏内科学（2007年，23版） 糖尿病肾病分期的治疗 糖尿病肾病治疗 严格控制血糖 高血压的定义是年轻和老年成人中，连续测量血压值≥140/90 18岁及以上成人的血压分类 ≥110 或 ≥180 3期 ＜80 和 ＜120 理想血压 高血压* 85-89 或 130-139 正常高值 2期 1期 正常血压 分类 100-109 或 160-179 90-99 或 140-159 ＜85 和 ＜130 舒张压(mmHg) 收缩压(mmHg) *在初次筛选后两次或两次以上随访时测量的两次或两次以上血压值的均数。 高血压的定义 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 首选 ACEI 或 ARB 尿蛋白小于1克/天，BP应降达 130/80mmHg(MAP97mmHg); 尿蛋白大于1克/天，BP应降达 125/75mmHg(MAP92mmHg) 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 血压、蛋白尿与GFR下降速率的关系（MDRD研究） 蛋白尿1～3g/d MAP 98（135/80）mmHg有协同肾保护作用 蛋白尿 ＞3g/d MAP 92（125/75）mmHg有协同肾保护作用 高血压 慢性肾脏疾病的危险因素 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 ACEI和ARB在RAS系统与KKS的地位 激肽原 血管紧张素原（1～12） Ang I（1～10） Ang II（1～8） Ang 1～7 激肽释放酶 肾素 ACE ACE 缓激肽（BK） 肽链内切酶 无活性肽 BKB2受体 血管舒张一氧化氮前列腺素 AT1受体 AT2受体 AT3受体 AT4受体 AT1－7受体 无活性肽 血管收缩基质增生醛固酮分泌 血管舒张抗增殖 淍亡 ？ 血管完整性 PAI-1 血管舒张抗增殖 ACEI ARB 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 部分学者认为ARB较ACEI具有更多的优越性，理由是： Ang II的生成有两种途径（ACE和非ACE），存在Ang II脱逸现象 ACEI同时减少了AT2受体效应（抗增殖、降血压等） ACEI可使激肽产生增多，引起咳嗽，一过性GRF降低 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 部分学者认为不能肯定ARB就比ACEI优越，理由是： ARB降压效果与ACEI相近 AT2受体的表达丰度并不很高 ARB降低肾小球毛细血管跨膜压及促进ECM降解等作用较ACEI小 ARB不能改善胰岛素抵抗 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 钠摄入量影响ACEI降MAP和蛋白尿的作用 左图：高盐或低盐饮食服用ACEI 右图：低盐改为高盐饮食和高盐加噻嗪类药物 糖尿病肾病治疗 严格控制血压 使用ACEI应注意： 1、Scr265umol/L(3mg/dl