腹腔镜胆囊切除术3008例临床分析.docVIP

PAGE PAGE 1 腹腔镜胆囊切除术3008例临床分析 　　【摘要】目的：总结分析本院腹腔镜胆囊切除术（LC）3008例治疗经验。方法：回顾分析2003年11月-2012年4月笔者所在医院腹腔镜胆囊切除术3008例患者的临床资料。结果：3001例在腹腔下完成手术，中转开腹7例，1例胆囊息肉术后诊断胆囊癌，3例并发切口感染，1例发生切口疝，1例术后3d发生腹腔出血，1例发生胆漏，1例术后出现盆腔积液，2例术后出现胆总管结石。结论：腹腔镜胆囊切除术创伤小、恢复快。对术前肝功酶异常者，B超提示胆总内径0.9cm者行磁共振胰胆管造影（MRCP）检查。合理掌握适应证，精细操作是手术成功及预防并发症的关键。 　　【关键词】腹腔镜术；胆囊切除术 　　腹腔镜胆囊切除术创伤小、疼痛轻、术后恢复快，已在临床广泛开展和使用。2003年11月-2012年4月笔者所在医院共行腹腔镜胆囊切除术3008例，现报告如下。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料本组男1113例，女1895例，年龄17～78岁。其中急性结石性胆囊炎904例，慢性结石性胆囊炎2025例。胆囊息肉79例。病例中合并高血压病382例，糖尿病102例，心脏疾病98例，有腹部手术史62例。 　　1.2方法全部病例采用气管插管全麻，患者取仰卧位，对下腹部有纵形切口瘢痕的患者，采取脐上缘穿刺或开放法建立气腹，反之，在脐下缘穿刺建立气腹，压力维持12～14mmHg，置入腹腔镜。探查腹腔及肝胆周围情况，先采用三孔法施术，如果暴露困难改四孔法，并取头高脚低位。胆囊张力不大，三角解剖清晰可按常规顺行切除胆囊；胆囊张力大，胆囊壁厚，先行胆囊底部穿刺减压；遇胆囊周围粘连，用分离钳和电钩交替分离粘连的网膜或肠管，解剖胆囊后前三角，如遇三角结构粘连严重，胆囊管难以确认，可顺逆结合切除胆囊。胆囊管胆囊动脉用可吸收生物夹夹闭。 　　2结果 　　本组3001例在腹腔镜下完成手术，手术时间20～150min。胆囊急性炎症明显、粘连重者、止血不十分满意者置放引流管48h拔管。中转开腹7例（2例胆总管结石。1例胆囊缺如。3例胆囊严重粘连，胆囊三角解剖不清。1例术中损伤胆总管，行胆肠吻合）。1例胆囊息肉术后诊断胆囊癌。3例并发切口感染。1例发生切口疝。1例术后3d发生腹腔出血，剖腹探查证实生物夹脱落。1例术后5d出现发热、右上腹痛、胆囊床周围积液，考虑胆漏。经抗炎，B超引导下穿刺引流治愈。1例术后3d出现腹部胀痛，B超提示盆腔积液经穿刺证实淡红色液体经抗炎、穿刺抽吸治愈。2例术后1～3周发现胆总管结石，行内镜乳头括约肌切开术（EST）治愈。本组无胃肠道损伤及死亡病例。 　　3讨论 　　3.1LC操作的重点（1）解剖Calot三角（尤其后三角）是LC最重要的初始步骤[1]。也是LC成功的关键。（2）遵循沿胆囊壁找胆囊壶腹与胆囊管的交界处，辨认出这个“交界处”开始解剖扩大胆囊后三角。以Rouviere沟（肝门右侧的肝裂）为导向的胆囊三角区解剖方法[2]有一定参考意义。在胆囊后三角解剖分离时确保所有操作均在Rouviere沟平面以上[2]。当胆囊后三角解剖后，然后解剖胆囊三角，使胆囊管与肝总管汇合部的上方呈现空虚，此时可确认胆囊管。（3）“三角区内”结构以钝性分离为主，对细条索样组织予以电凝切断。对较粗的管状组织应仔细解剖，确认进入胆囊，靠近胆囊夹闭后切断。（4）解剖分离胆囊管过程中，始终坚持紧靠胆囊壶腹，从胆囊壶腹向胆囊管方向分离的原则。切忌把胆囊颈向上推，造成胆囊管与肝总管及胆总管的T字形解剖关系变成Y字形，导致误切误扎胆总管或肝总管[3]。（5）处理胆囊管时警惕损伤后方和胆囊管内侧的血管，当胆囊管剪断一半有明显渗血时，应警惕后方可能存在有小动脉分支，此时，在其后再补一夹，最后全部剪断[4]。剪刀开口不宜过大，以免损伤靠近胆囊管的胆囊动脉。如果胆囊管与胆囊动脉粘连紧密，分离困难必要时合并处理。本组2例剪断胆囊管后发生后方出血。1例剪断胆囊管过程中损伤内侧胆囊动脉。给手术操作带来麻烦。（6）由于肝中静脉和迷走Luschka管在胆囊床分布[1]，胆囊切除后地毯式烧灼处理肝床面，可预防毛细胆管漏和出血。也有报道普遍烧灼肝床，热传导至肝总管致管壁坏死，引起胆漏[5]。本组病例仅将胆囊肝床渗血处用电凝止血并非普遍电凝一遍。 　　3.2LC中一些困难情况处理 　　3.2.1右上腹粘连置入腹腔镜发现右上腹粘连，尤其剑突下、右肋缘下均有粘连时，此时可将剑突下穿刺孔放在左肋缘下，先插入一把分离钳，分离开右肋缘下粘连的组织，然后经右锁中线肋缘下穿刺，置入抓钳，交替分离胆囊周围粘连的组织，完成胆囊切除。本组1例置入腹腔镜后发现右上腹广泛粘连，肝脏与壁层腹膜粘连，结肠网膜与壁层腹膜粘连，肝镰状韧带周围粘连，胆囊被包囊于粘连之中，经以上处