理赔调查研习.ppt

理賠調查 台北行政中心 服務二科 端木雲紫 课程内容 调查业务的认识 调查实务 生存调查 理赔调查 调查文书 演练 调查计划及调查报告书写 壹、调查业务的概念 是指公司在经营保险业务过程中，基于客户授权及有关法律、法规规定，而依法进行的与承保、理赔、生存给付等证据的收集、审查和运用有关的一种权利型证据调查活动。 是指保险公司对合同成立之前的告知事项,或合同成立后的保险事故,所作的确认工作 。 调查的目的 确保危险选择 理赔结果的正确性、公平性 减少核保及理赔上的误差 调查职权的特点 调查基本原则 实事求是原则 在收集中应当客观、全面 在分析、研究、审查证据中力求客观 有错必纠、及时补查 迅速及时原则 遵守法制原则 保守秘密原则 调查业务类别 调查业务内容 　　　调查技巧 考虑因素 调查业务品质控管 调查方向 调查绩效比例 结案时效 死亡件、残废件、重大疾病件之基础调查、公安笔录、交通警察笔录:七日内完成报告,包含假日。 伤害件、残废件、住院件之事查（医查）:市区时效二天、郊区时效三天、偏远地区时效四天。 调查报告质量 失误率 貮、调查实务 生存调查 定义:生存调查是指在保险合同成立前或契 约变更,由本公司调查人员收集投保方 面的各项资料,为核保决定提供依据的 调查过程。 目的:是验证投保单或契约变更申请书上填 写的健康告知、财务告知、职业等个 人信息的真实性 重点：以被保险人为中心收集资料-是否可承保 生存调查的对象 (一)被保险人(主要生存调查对象) (二)投保人(投保人免交保费之险种) (三)受益人 (四)其它相关人员:如家庭成员、同事、朋 友、亲戚、邻居等，以及健康、财务信 息等其他资料。 生存调查的方法 (一)准备工作： -服装仪容 　　 -礼节 -心态 -专业（了解保险内容） 　　 -带回重要资讯 (二)直接:直接面晤投保人、被保险人 (三)间接:接触与被保险人或投保人有关的人员 (四)书写报告:应客观描述切忌主观臆测；信息应 充分、详细；重点 生存调查基本流程 生存调查内容 (一)投保情况 是否经被保险人同意,合同是否经被保险人亲笔签名,投、被保险人是否确切了解条款。 投保人、被保险人、受益人的关系状况。 住址、户口、工作所在地是否确实。 投保的险种、保额与其身份、经济状况、工作职业类别是否相称及相符。 投保动机如何(主动投保,连续投保)？ 业务员的服务品质如何,有无亲见被保险本人，契约促成的经过。 二、客户的家庭及社会背景 家庭成员人数 参加工作人数 需供养人数 家庭住址、环境及住房情况 社会地位及社会交往情况 受教育程度 任职情况 家庭成员有意义的社会关系和背景 调阅病历件 病历首页:调查重点是被保险人的身份、简单背景资料,重要之治疗过程的时间及基本的身体检查等。 基本资料:包括姓名、出生年月日、身分证号、工作单位及婚姻状况、连络电话等。 住院内容:入院及出院日期、科别、床号、专科记录、住院费用、门诊(急诊)诊断、出院诊断及治疗结果、手术名称、日期、麻醉、切口类别、主刀医师、输血记录、传染病报告、肿瘤报告、新生儿及孕产妇报告等。 检验部份:包括一般生化检验、放射诊断、内窥镜诊断及病理切片诊断。血尿生化检验(血液、尿液、粪便、免疫检验等)、放设性诊断:x光片或透视、计算机断层扫描(CT)、核磁共振(MRI)、查看照片、图片、书面报告等资料。B超、心电图、脑电图、肌电图。 病历调查中注意事项: 修改病历:具体表现常为相同笔迹书写整份或大部份病历 不切实际地跨区治疗 病历中有多处改动 非专业科室开具的证明 缺少该项疾病的重要检查、检验报告 涂改姓名或姓别. 各类对象调查重点 家庭主妇 支付保费为何人、其财务状况、配偶的投保情况及财务状况,感情状况。 学生 支付保费为何人、与投保人之关系,其财务状况、投保情况如何；其它家庭成员的投保情况。 特殊职业 工作状况、财务状况、家庭生活状况 不同险种的调查重点 储蓄型 年收入状况、家庭资产、年交保费占年收入的比例等。 保障型（妇女险-生理周期） 健康或职业风险,保额是否合理,投保动机,被保险人是否理解本保险的内容,危险运动及嗜好等。 少儿险（出生状况） 家庭收入情况,家庭其它人员的投保情况,家庭中如有其它儿童,其投保状况,投保人的健康情况,职业危险(有投保人责任的险种)。 生存调查的注意事项 (一)做好准备工作,访问重点明确。 (二)诚恳,言语良好