腹痛待查入院病历16开.docVIP

姓 名：{姓名} 职 业：{职业} 性 别：{性别} 工作单位：{工作单位} 年 龄：{年龄} 住 址：{住址} 婚 姻：{婚姻状况} 供 史 者：{供史者} 出生地：{籍贯} 入院日期：{入院日期} 民 族：{民族} 记录日期：{记录日期} 病 史 主 诉:反复（部位）腹痛伴恶心呕吐，发热（时间） 现病史:患者（时间）前（诱因）出现（部位）腹痛，恶心及呕吐，呕吐为（喷射，非喷射）（胃内容物，咖啡色）疼痛呈（绞痛，胀痛，钝痛）（持续时间），（伴不伴）放散痛，，（与饮食关系），曾行（检查），提示（？），曾给予（？）治疗，症状{有无缓解}。（时间）再发伴加重，为求进一步诊断及治疗入院。病来患者{有无发热}（最高体温{数值}℃），{有无寒战}，{有无头痛头晕}，{有无胸闷气短}，{有无咳嗽咳痰}，{有无心慌心悸}，食欲{食欲程度}，进食量{进食量}，二便（性质}{体重}{重量单位}。 既往史:{一般健康状况描述},{是否有高血压},{是否有糖尿病},{是否有冠心病},{是否有}{既往传染病}等传染病史，{是否有}{既往外伤输血手术}史，{是否有}{既往过敏史}过敏史,{预防接种史}。 个人史:生于{出生地}，{是否有}长期外地居住史，{是否有}疫区居留史，{是否有}特殊化学品及放射线接触史。{是否吸烟},{是否饮酒} 月经及婚育史:{初潮年龄}岁月经初潮，月经周期{月经周期}-{月经周期}天,经期{经期}-{经期}天，末次月经{日期}，约{绝经年龄}岁绝经，经量{月经量}，{痛经情况}，{有无}异常阴道流血史，白带{白带量}，{白带性状.妇科}，{婚姻状况女},{结婚年龄}岁结婚，孕{孕数}产{产数}，现有{数值}子{数值}女，配偶{体格状态配偶}。 家族史:{父母}{体格状态}{疾病名称}，{是否在世}。家族中{有无}{家族病史}及类似病史。 体 格 检 查 T：{数值}℃ P：{数值}次/分 R：{数值}次/分 BP：{收缩压}/{舒张压}mmHg 一般情况：发育{发育状况}，{营养描述}，{入室性质}，{体位}体位，表情{表情}，{言语}，{面容状况}，{神志情况}，查体{配合检查}，{步态},{体型}。 皮肤粘膜：全身皮肤及黏膜{皮肤粘膜色泽}，{有无皮疹}皮肤表面见{皮疹颜色情况}{皮疹类型情况}。{有无皮下出血}。毛发状况：{毛发分布情况}，皮肤{湿度}，弹性{弹性}，{有无水肿},{水肿描述}，{有无肝掌}，{有无蜘蛛痣}，位于{蜘蛛痣位置}。 淋巴结：{全身浅表淋巴结是否触及}{淋巴结位置}可触及{数值}个淋巴结，{数值}cm-{数值}cm大小。 头部：头颅：{头颅畸形}，头皮{头皮}，眼:眼脸{眼睑}，{眼球描述}{左右眼}{眼球异常}，结膜{结膜}，{角膜描述}{左右}{角膜异常}，{巩膜情况}，双侧瞳孔{瞳孔},直径{数值}mm，左侧直径{数值}mm，右侧直径{数值}mm,对光反射及调节反射均{反射情况}，耳：{耳廓有无畸形}{左右耳廓}{耳廓畸形}，{有无乳突压痛}{左右乳突}乳突压痛，外耳道{是否通畅}，{有无}分泌物，鼻：{鼻外观}，{鼻中隔}，{嗅觉}，{副鼻窦有无压痛}{左右副鼻窦}副鼻窦区{触及与否}{描述程度}压痛，{鼻塞}，{鼻分泌物}，{有无}鼻翼煽动。口腔：口唇{唇状态}，{口腔黏膜}{口腔黏膜位置}{口腔黏膜病变}，腮腺导管开口{腮腺导管口}，伸舌{伸舌情况}，齿龈{齿龈}，{齿列}，{扁桃体异常}{左侧右侧扁桃体}{扁桃体肥大}，{扁桃体表面}，{悬雍垂情况}，{咽有无异常}{咽部位置}{咽部异常}，{声音状态}。 颈部：颈{颈部情况}，{有无}抵抗感，气管{气管}，颈静脉{颈静脉}，肝颈静脉回流征{肝颈静脉回流征}，颈动脉{颈动脉情况}，{甲状腺是否异常}，{甲状腺异常硬度}，{甲状腺压痛}，{甲状腺震颤}，{甲状腺杂音}。 胸部：{胸廓情况}，{呼吸节律情况},肋间隙{肋间隙情况},胸壁{胸壁情况}，{胸骨叩痛情况}。{双乳是否对称}，{未可触及包块}，于{何侧-乳腺}乳{方位-胸部}可及一{数值}x{数值}cm大小肿物，{质地-胸部}，{边界-胸部}，{活动度-胸部}，{有无压痛}。 肺：视诊：呈{呼吸类型}，呼吸运动{呼吸运动情况}，{肋间隙是否异常}{肋间隙位置}{肋间隙情况}。触诊：语颤{语颤情况}，{胸膜摩擦感}{肺触诊位置}可触及胸膜摩擦感，{有未}触及皮下捻发感。叩诊：{双肺叩诊音}{左右}{胸前径线}{肋间隙位置}{叩诊情况}。听诊:{双肺呼吸音}{肺听诊的位置}可闻及{呼吸音}，{