瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择.ppt

瘢痕子宫妊娠分娩时机及分娩方式选择 瘢痕子宫定义和成因 定义：指子宫有过手术，有切口瘢痕 ，即子宫有大的瘢痕 。 成因： 1.剖宫产,95%以上 2.子宫肌瘤剔除 3.子宫穿孔 4.子宫畸形矫治手术 近年来各种原因导致剖宫产率逐年上升，又由于我国近几年计划生育政策的改变，剖宫产后再次妊娠的人数增多，瘢痕子宫容易发生破裂造成严重后果，选择何种时机和分娩方式才最恰当，是患者和产科医生共同面临的棘手问题。 分娩时机的选择 分娩间隔时间 　 瘢痕愈合的病理情况 Nguyen发现： 1.剖宫产后半年内妊娠者，重复剖宫产时取原疤痕组织做病理检查，显示仅有少数病例子宫切口瘢痕肌肉化。大部分病例的瘢痕为纤维结缔组织，平滑肌纤维变性。 2.剖宫产半年到一年者，其子宫切口处有嫩肉芽组织和普遍增长的纤维组织，平滑肌细胞间有广泛的嫩结缔组织，期间有众多的纤维母细胞，淋巴细胞。 3.子宫瘢痕肌肉化的最佳时间为剖宫产术后的2~3年，以后肌层渐被纤维组织代替，弹性很差。 剖宫产后分娩间隔时间的文献报道 Esposito等发现,当前次剖宫产后再次妊娠间隔时间6个月或分娩间隔时间15个月,产妇子宫破裂的发生率显著升高达17·4%。 Shipp等研究显示,与分娩间隔18个月的产妇相比,剖宫产后再次分娩间隔时间18个月时产妇子宫破裂的风险是前者的3倍。 Bujold等研究了1527例不同分娩间隔时间的剖宫产后阴道试产产妇的结局,发现子宫破裂发生率如下:12个月4·8%;12~24个月2·7%;24~36个月为0·9%;36个月为0·9%;而排除混杂因素(如子宫缝合层数、引产、缩宫素及硬膜外麻醉等)后,产妇分娩间隔时间24个月发生子宫破裂的OR值为2·65。 术后2~3年是子宫切口愈合的最佳时期，但子宫切口的愈合并非术后时间越长愈合越好, 2~3年后子宫瘢痕肌肉化的程度越来越差,并且逐渐退化,瘢痕组织失去弹性,子宫破裂可能性增大,所以临床上对剖宫产后10年以上者应高度警惕。故分娩间隔时间以2~3年为最佳。 但是前次剖宫产术后恢复情况比瘢痕子宫距前次剖宫产的时间对于分娩方式的选择而言更为重要。 前次剖宫产手术情况以及术后恢复情况影响修复过程，关系到瘢痕软化后的张力强度，故强调要提高首次手术质量，尽量减少对子宫尤其是内膜的干扰，缝合子宫切口应对合良好，缝扎适当，止血严密，术后给以抗生素预防感染、宫缩剂和支持疗法，以创造子宫愈合的良好条件。 瘢痕子宫终止妊娠时机选择 瘢痕子宫孕妇通常能妊娠至足月 。子宫手术瘢痕破裂直接关系到产妇和胎儿的安全,然而,至今尚无精确的方法估计妊娠期间子宫瘢痕的牢固性 。早在20世末,Chaoman等提出子宫瘢痕愈合良好者的子宫下段厚度标准为≥3mm。 我国有学者也认为超声检测子宫下段瘢痕厚度≤3mm时,发生子宫破裂可能性大。剖宫产再次妊娠子宫下段的厚度比未行剖宫产者薄,子宫下段厚度3mm能提示更良好的子宫下段,但对于试产并非是绝对安全可靠的指标。如果在产前能通过超声准确地检测子宫下段瘢痕的厚度,并根据瘢痕厚度预测母体围手术期手术风险,将对产科临床处理具有指导意义。 目前认为虽然早产能降低瘢痕子宫发生破裂的风险,但早产对母儿造成的危害大,选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率。 古典式剖宫产术式在当前已显著减少,如果前次是古典式剖宫产,在妊娠36~37周计划剖宫产,可显著降低子宫破裂和围产儿疾病的风险。 子宫下段横切口将子宫大致沿肌纤维的走行方向钝性分离开,所以损伤较小,此处壁薄而松,易于缝线拉紧对合。组织学研究发现,子宫下段切口的瘢痕仅呈现很小的病理变化。子宫下段瘢痕破裂发生较宫体部瘢痕少,且多发生于临产后,多为不完全性破裂。 前次为子宫下段剖宫产,妊娠36周以后,充分评价孕妇前次剖宫产指征及妊娠间隔期、产妇合并症、并发症、胎儿大小、子宫切口缝合方式、麻醉、手术、输血、抢救条件等,瘢痕子宫妊娠至足月分娩是合理的。国内文献报道的疤痕子宫再次分娩的孕周大部分在37-42周之间，也说明了这一点。 瘢痕子宫再次妊娠分娩方式选择 分娩方式的选择与多种因素有关： 1.一次剖宫产，永远剖宫产的老观念； 2.由于继发性宫缩乏力时不敢使用催产素， 3.社会期望值过高，医患关系紧张，医疗纠纷增加， 4.患者害怕子宫破裂要求手术，要求绝育，一部分医院追求经济指标， 5.部分医务人员为减少风险的心理。 ---------人们更多地选择剖宫产作为分娩方式 。 美国妇产科学会研究表明,在剖宫产史孕妇阴道试产中,前次剖宫产术式为子宫经典切口或T形切口者,子宫破裂率为4%~9%;子宫下段纵切口者子宫破裂率为1%~7%;而子宫下段横切口者,子宫破裂率仅0·1%~1·5%。 ----------