姜铁民-经皮冠状动脉腔内斑块旋磨术 - 心血管网(PPT-54).ppt

经皮冠状动脉腔内 斑块旋磨术 Percutaneous Transluminal Coronary Rotational Atherectomy (PTCRA) 武警医学院附属医院心血管内科 姜铁民 PTCRA的历史 1989年初次用于病人的治疗 Lille, France (Bertrand) and Essen, Germany (Erbel) PTCRA的优点 消除软性、纤维化及钙化的所有形态学斑块 形成一个光滑的内腔通道，消除或减少血管壁的气压性创伤 最小化血管壁的伸抻和弹性回缩 旋磨下来的微小颗粒 PTCRA的适应症 球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化） 不适合支架术的血管(直径≦ 2.0 mm ) 支架内再狭窄病变 分叉病变 静脉桥吻合处狭窄病变 PTCRA的禁忌证 血栓 内膜撕裂 静脉桥病变 钢丝无法通过的全堵病变 左心功能不全 术前病人准备 Aspirin (325 mg 口服) 应用钙离子通道阻滞剂(减少痉挛) 足够的补液以维持正常的收缩压 如果可能，术前停止使用?收体阻滞剂 (?收体阻滞剂降低血压及减慢心率) 抗凝治疗 旋磨治疗的抗凝治疗原则与PTCA相同 在术中使用肝素以维持 ACT 大于350秒 “RotaCocktail” “RotaCocktail”： 1000ml的生理盐水 10mg异搏定 4mg硝酸甘油 20,000 单位肝素 旋磨系统组成 主机 脚踏控制开关 气体供应 压缩氮气（Nitrogen） 压缩气体 旋磨系统组成 推进器 旋磨导管 指引导丝 导丝扭转夹 主 机 脚踏控制开关 控制压缩氮气到涡轮的开或关，使压缩气体推动旋磨的涡轮和磨头旋转。 气体供应设置 旋磨推进器组成 旋磨推进器的特性及功能 气体连接管 输送氮气或压缩空气从主机到涡轮 光纤光学转速计 从主机到涡轮发送和回受光脉冲 以测量磨头的速度 液体输入端口 冷却涡轮 润滑传动轴 冲洗碎片及微粒 旋磨推进器的特性及功能 气体涡轮(马达) 高速, 快速反应 刹车装配 指引导丝稳定 刹车解除 允许旋磨头的回收和交换而保持导丝的位置 控制旋钮 调节允许磨头消融时前进的距离 (最大7cm) 旋磨导管与推进器连接 旋磨导管与推进器脱节 旋磨头（Burr） 椭圆形磨头为镍涂层 近端表面是光滑的 在磨头的前半部镶嵌有2到3千颗微钻石 微钻石大小为 20微米 突出部分仅为 5微米 导丝扭控夹 侧边骑跨机制（贝壳样）方便长导丝的装卸 专为 SCIMED 0.009” 导丝设计 可以作为第二个刹车装置 指引导管的选择 建议使用代侧孔的指引导管 同轴性要好 确保指引导管能容纳最后使用的磨头的尺寸 指引导丝的放置 先用PCI的指引导丝和交换球囊穿过病变，再将旋磨导丝交换进去 指引导丝应放在病变的远端最大的血管 (避免放在小侧支) 总是用导丝扭转夹将导丝尾部夹紧 不要操作已经扭曲或打弯的指引导丝 如果指引导丝的弹簧头已经脱垂不要操作 系统测试（体外） 系统测试（体外） 在系统测试时确认: 增加滴液的速度 转速水平 向前推进及后撤磨头均无阻力 刹车的灵敏度(在钢丝夹上轻轻的用力) 在保持张力的指引钢丝上平坦的推进磨头 操作要点 匀速向前推进和后撤磨头 每次运行15-30秒 (平均)，间隔2分钟以上 维持转速不小于基础转速 5,000 转/分 磨头的直径逐渐增加 分两阶段消除斑块的75-85% 较低气压的 PTCA 操作技巧 注意事项 Y接头不要拧的太紧 磨头不要在病变中停下来或开始 在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来 在消融过程中不要调整转速 避免叨啄样操作 注意事项 旋磨时的反馈 目视 在透视的情况下顺利推进 注射造影剂辨别病变及正常的边界 耳听 磨头遇到阻力时系统的声音可以发生改变 旋磨时的反馈 手感 推进器的按钮阻力或磨头驱动鞘的过分 抖动可由以下因素： 磨头的负荷过重 磨头推进太快 相对于血管/病变磨头太大 旋磨时的反馈 最后的抛光： 没有转速的下掉 没有阻力感 旋磨导管的回撤/交换过程 检查指引导丝尾部的夹子 松开制动器 拧松Y接头 压下脚踏开关激活 “Dynaglide” 使磨头转速在60,000-90,000 转/分 在指引导丝推进的同时，回撤转动的磨头, 确保指引导丝在固定原位（相对运动） 观察评估： 旋磨中的血流 患者是否有胸痛? 患者的血压或 EKG 如何? 用此磨头你获得了何种结果? 造影剂不显影的故障排除 可能磨头进入病变太远，退回磨头再注入造影剂 指引钢丝或磨头可能引起痉挛. 如果血压正常则给予硝酸甘油 可能是磨头太大，可选择小一号的磨头 血管痉挛 在旋磨的治疗中血管痉挛经常会看到 技巧的改进可以减少血管的痉挛 术中如果痉挛的发生可以使用血管扩张药物或预防性使用药物