10月10日ERCP指南解读2014胡冰.ppt

15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 急性胆源性胰腺炎 临床诊断和处理的建议流程 15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 15.3 胰腺分裂症(PD) 无症状的PD无需ERCP干预 有症状的PD首选内镜治疗 方法：副乳头切开、取石、胰管支架 内镜治疗效果与手术相当 类 型 内镜治疗 手术治疗 急性复发性胰腺炎型 79.2% 83.2% 慢性胰腺炎型 69.0% 66.7% 单纯腹痛型 54.4% 51.6% 合 计 69.4% 74.9% (Z. Liao, Z.-S. Li. Endoscopy 2009; 41: 439) PD治疗后症状缓解率（%） 15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 15.4 Oddi括约肌功能障碍(SOD) SOD的Hogan-Geenen分型 分型 SOM异常频率 EST后症状缓解率 术前SOM 异常 正常 I型 75~95% 90% 90% 不必要 II型 55~65% 85% 35% 强烈建议 III型 25~60% 55~65% 10% 必须 条件许可应首先考虑ERCP干预 引流管“架桥”连接 复查周期6~8周 临床成功率55%~76% 避免细菌感染 15. ERCP对急性胰腺炎的治疗作用 15.5 胰管破裂与胰漏(瘘) 16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 内镜治疗的目的 改善症状, 减轻疼痛 延缓内外分泌功能损害 16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 16.1 胰管狭窄的处理 一旦发现，尽早干预 EPS / 扩张 / 支架 “先细后粗, 先少后多” ?全覆膜金属支架短期应用 症状改善率65.6% 长期缓解率33.3% 16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 16.2 胰管结石的处理 ERCP是治疗胰石的一线手段 EPS / 扩张 / 取石 / 支架 体外震波碎石(ESWL)的应用 胰石清除率41~100%(平均60%) 症状改善率63~93%(平均80%) 16. ERCP对慢性胰腺炎的治疗作用 16.3 假性囊肿的处理 早期/小囊肿无需处理 ≥6cm, ≥6 w, 有症状需治疗 与胰管交通: 经乳头引流 压迫胃肠: 经胃肠壁造瘘 EUS的应用 成功率82~89%, 并发症5~16%, 复发率4~18% ERCP诊治指南 Thank You Shanghai Eastern Hepatobiliary Hospital * * * * * * 5.胆总管结石的诊断 胆总管结石的临床诊断流程 6.病例选择 6.病例选择 --- 推荐意见 单纯肝外胆管结石、而且胆囊已经摘除的患者，建议首先考虑ERCP/ EST胆管取石 合并胆囊结石的患者，在ERCP清除胆管结石后，建议限期实施胆囊手术（腹腔镜） 原发性肝内胆管结石、先天性胆管囊状扩张、胆总管狭窄患者，建议首先考虑外科治疗 急性胆源性胰腺炎，重型患者建议尽早(72 h)行紧急ERCP，轻型可先行保守治疗 肝硬化、胃肠重建、小儿及孕妇患者实施ERCP具有较高风险和技术难度,建议由有经验的单位/操作者实施 7.常规操作 7.1 乳头括约肌切开（EST） 器械:拉式弓形刀，保留导丝 电流:纯切、混合或脉冲模式 方向:胆道轴线（11~12点） 速度:缓缓匀速，避免“原地不动”或“拉链式” 长度:以便于结石取出为原则 7.常规操作 7.2 乳头气囊扩张术（EPBD） 气囊大小-- 结石、胆管 注射稀释的造影剂 压力表逐级加压 松弛角扭、抬钳器 透视--狭窄环消失/预定口径 大气囊(1cm)扩张前可先行EST 年轻患者、胆囊未切除、肝硬化/凝血功能差、憩室旁乳头、乳头有效切开困难、毕II式术后患者等，建议采用EPBD取石 7.常规操作 7.3 取石 Dormia取石网篮和球形气囊 “三步曲”:down-进镜-右旋 “先下后上”,“先小后大” 避免一次套取过多 避免将结石推入肝内 避免将结识置于壶腹膨大处 7.常规操作 7.4 支架治疗 用于难以清除的胆管结石又不适于手术的病例 7.常规操作 乳头插管困难者 多次胰腺显影 乳头预切开(涉开口) 胰管括约肌切开 胰管细胞刷检查 乳头气囊扩张(无EST) 乳头切除术 乳头测压术 7.4 预防性胰管支架的应用 8.困难情况的处理 推荐意见 Pre-cut应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用。 8.1乳头插管困难时的操作流程 8.困难情况的处理 8.2~5 大结石的处理 机械碎石是最常用的有效方法 经口胆道镜下激光/EHL碎石可选择性用于嵌顿结石 体外震波碎石用于巨大结石/其他方法失败的病例 溶石治疗目前不推荐