肺栓塞抗栓治疗进展.pptVIP

主要内容 一、抗凝药物 （1）凝血酶间接抑制药 （2）香豆素（维生素K拮抗药） （3）凝血酶直接抑制药：水蛭素（略） （4）新型抗凝药 二、溶栓药物 （1）尿激酶 （2）链激酶 （3）重组组织型纤溶酶原激活剂 一、抗凝药物 （1）凝血酶间接抑制药 普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH） （2）香豆素（维生素K拮抗药）：华法林 （3）凝血酶直接抑制药：水蛭素（略） （4）新型抗凝药：磺达肝癸钠、Idraparinux 3. 促进血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和内源性组织因子通路抑制物（TFPI）而产生抗血栓作用。 t-PA：可激活纤溶系统。 TFPI：目前发现唯一抑制VIIa/TF的生理物质。 4. 降血脂作用 2.出血 轻度：停药即可。 重度：：静脉缓慢注射硫酸鱼精蛋白。 3. 其他 如骨质疏松和自发性骨折（孕妇）； 皮疹和发热等。 低分子量肝素（ Low molecular weight heparin, LMWH） 那屈肝素（nadroparin， 商品名：速碧林，速避凝） 依诺肝素（enoxaparin，商品名：CLEXANE，克赛） 用法： 1mg/kg皮下注射， 1次/12h， 或 1.5mg/kg皮下注射, 1次/24h ，单次剂量不超过180mg。 达肝素（dalteparin，商品名：Fragmin，法安明） 用法： 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/24h （2008ESC：用于癌症患者合并VTE的长期治疗的推荐用法,后述）； 或100 anti-Xa IU/kg皮下注射， 1次/12h。单次剂量不超过18000IU。 亭扎肝素（tinzaparinum） 用法： 175 anti-Xa U/kg皮下注射， 1次/24h 。 LMWH治疗的注意事项 1、对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Xa因子活性。 2、前5～7天内亦无需监测； 疗程长于7天，需每隔2-3天检查血小板计数。 3、由于LMWH经肾脏清除，对于肾功能不全， 特别是肌酐清除率低于30ml/min的病例须慎用。 4、LMWH须至少应用5天。 严重肾功能不全患者的LMWH治疗: 肌酐清除率30ml/min 旧指南 →监测抗Xa因子活性→维持在0.4～1.0IU/ml 新指南 →监测抗Xa因子活性→Bid给药0.6～1.0IU/ml，Qd给药1.0～2.0IU/ml 或→选择UFH 华 法 林 warfarin 体内过程 给药途径：口服且吸收完全。 血浆蛋白结合率：97～99.4％ （因此，容易与其他蛋白结合率高的药物相互作用） 达峰时间：0.5-4h 代谢：肝脏 （因此，可与其他影响肝药酶活性的药物相互影响）。 t1/2：42-54h。 排泄：肾 华 法 林—用法 可以在UFH或LMWH开始使用后的1～3天加用口服华法林，初始剂量为3.0～5.0mg/d。 由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与UFH/LMWH需至少重叠应用4～5天。 当连续2天测定的国际标准化比率（INR）达到2.5（2.0～3.0）时，或PT延长至1.5～2.5倍时，即可停用UFH/LMWH，单独口服华法林。 华 法 林—用法（疗程） 疗程至少为3～6个月。 危险因素短期可以消除，疗程3个月即可； 栓子来源不明的首发病例，至少给予6个月抗凝 对复发性VTE、合并肺心病或危险因素长期存在者，抗凝 治疗时间应更为延长，达12个月或以上，甚至终生抗凝。 妊娠的前3个月和最后6周禁用华法林。 产后和哺乳期妇女可以服用华法林。 华 法 林—用法（预防性用药） 对高危病人（如髋关节置换术）安全有效。 2种方案： 术前用药：术前10～14天小剂量（3mg）开始， 使手术时INR在1.3～1.5，然后增加剂量， 使术后3～4天INR在2.0～2.5。 安全，但需多天监测，不方便。 术前晚和术后第一天给药： 从5mg开始，是术后4～5天INR在2.0～3.0，该法相对安全。 不良反应及处理 华法林的主要并发症是出血。 INR高于3.0 一般无助于提高疗效，但出血的机会增加。 华法林所致出血可以用维生素K拮抗。 华法林有可能引起血管性紫癜，导致皮肤坏死，多发生于治疗的前几周。 药物相互作用－－（增强） 1、氟喹诺酮 → →华法林 作用增强 华法林从蛋白结合位点被取代 → 华法林浓度↑ 产生VitK及凝血因子的肠道菌丛减少 大多数氟喹诺酮类抗生素可抑制细胞色素P450介导的代谢，可降低华