护理质量管理质控方案(护理部).doc

护理质量管理质控方案 为进一步强化护理质量管理监管力度，狠抓措施落实，不断提高质量和整体护理服务水 平，制定如下护理质量管理质控方案。 一、成立护理质量控制体系 1、医院成立由质控办、护理部、科室组成的护理质量管理委员会，负责全院的护理质量 控制。 2、成立以护士长为成员的八个院质控小组，分别负责全院的病房管理、基础护理、危重 I 级护理、护理文书、急救物品药品管理、技术操作、消毒隔离及五项专项检查。 3、各科室由护士长及高年资护士组成护理质量控制小组， 全面负责本科室护理质量督导 和检查。 二、质控办法 1、科室质量控制 各科质量控制小组结合病区实际，按照周计划，分组、分项进行质量检查，对检查中存 在的问题、薄弱环节进行风险，提出整改措施及落实效果。 2、院质控组质量控制 院质控组按照病房管理、基础护理等八项护理质量评价标准，每月一次分组、分项进行 检查和督导，运用 PDCA循环模式进行分析、评价、整改、追踪，体现护理质量持续改进。 3、护理部质量控制 （1）日常监督：护理部每周 2-3 次深入病区，进行护理质量的督导与检查。 （2）危重病人、高风险病人随访。 （3）护理部夜查房：每周 2 次督导和检查中夜班的护理工作，及时发现并解决问题。 （4）护士长例会：每月一次，全面总结护理工作情况，反馈存在问题，提出整改措施。 4、质控办质量控制 质控办每月一次对临床科室的护理质量进行全面督导和检查， 并对出院病例做好护理文 书的终末控制。 1 三、护理质量检查内容及分配份额 1、总体考核内容：包括病房管理（ 100 分）、基础护理（ 100 分）、危重Ⅰ级护理（ 100 分）、急救物品药品（ 100分）、护理文书（ 100分）、病房消毒隔离（ 100 分）、技术操作（ 100 分）、护理安全（ 100 分）、优质护理服务（ 100 分）及护理组织管理（ 100分）、围手术期护 理（100分）、安全用药（ 100 分）、安全输血（ 100 分）、护理查对（ 100 分）、分级护理（ 100 分）。 2、科室护理质量检查总分由院质控组检查、护理部检查、质控办检查得分汇总构成： （1）院质控组检查（权重 60%）：各项检查的平均得分。 （2）护理部检查（权重 20%）：各项检查的平均得分。 （3）质控办检查（权重 20%） 3、护理投诉：实行总分倒扣分法 ，每发生一起护理投诉，经查实后扣 3-5 分。 4、护理目标：实行总分倒扣分法。 项 目 目标值 扣分依据 扣分 病房管理 ≥ 95 分 低于标准 1 分 2 基础护理合格率 ≥ 95% 低于目标值1 个百分点 2 危重、Ⅰ级护理合格率 ≥ 95% 低于目标值1 个百分点 3 护理文书书写合格率 ≥ 96% 低于目标值1 个百分点 2 急救物品、药品完好率 100% 低于目标值1 个百分点 5 常规器械灭菌合格率 100% 低于目标值1 个百分点 2 健康教育知晓率 ≥ 95% 低于目标值1 个百分点 2 患者身份识别正确率 100% 低于目标值1 个百分点 5 重点环节交接正确率 100% 低于目标值1 个百分点 5 入院高危患者压疮风险评估符合率 ≥ 95% 低于目标值1 个百分点 3 入院高危患者跌倒（坠床）风险 ≥ 95% 低于目标值1 个百分点 3 四、考核与奖惩 1、当月总评成绩前五名的科室，分别奖励第一名 500 元，第二名 400 元，第三名 300 2 元，第四名 200 元，第五名 100 元，当月总评成绩最后一名的科室扣 50 元。全年护理质量检 查中，连续出现 2 次总评成绩最后一名的科室，取消当年评选优秀科室资格，连续 3 次总评 成绩最后一名的科室，扣除奖金数额 100 元，3 次以上每次递增 100 元。 2、不良行为惩罚： （1）上班期间着装、仪表不符合护士素质要求，发现一次扣发奖金 10 元。 （2）不遵守劳动纪律，迟到、早退、空岗、串岗、不按规定请假、私自换班者一次扣发 20-30 元奖金。 （3）护理核心制度不掌握或执行不到位，发现 1 人次扣发奖金 10-50 元。 （4）不执行护理操作规程，或授意病人或家属做护理技术操作，发现 1 人次扣发奖金 20-50 元。 （5）不参加院组织的各项活动如学习、培训、考核等，一次扣发奖金 10 元。 （6）工作中出现缺陷、纠纷、差错、事故等，除按有关规定处理外，根据情节扣发 50 元至当月奖金。 （7）拒不执行上级领导的安排，包括拒绝非常时期的工作安排、加班加点以及上级布置 的特殊任务，除扣发当月奖金外，报医院按有关规定处理。 3