骨伤科近年来不良事 件分析及对策.pptVIP

概 述 一、护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。凡在住院期间发生的跌倒∕坠床、静脉输液意外、输血意外、走失、自杀、误吸∕窒息、烫伤、意外脱管、意外拔管、分娩意外、意外针刺伤、约束具使用问题、转运过程问题以及其他与病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。 ? 给药错误： 案例（一）： 责任护士**发16床姚耀辉与6床宁志忠中药相互发错，主班与小夜班护士交接班时发现，及时更正，两名患者均未服药，未造成不良反应。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行三查七对制度。 案例（二）： 护士将患者甲的口服药甲钴胺片0.5g 发给患者乙，五分钟后发现给药错误，但病人已服下，经过2小时观察，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行给药制度； 2、护士责任心不强； 案例（三）： 护士**将14-34患者口服药伤科接骨片取回后交给实习生，交代让其发药，实习学生将33床药物发给同病房36床患者家属，第二日发现差错，立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士缺乏责任心； 2、对实习生管理不规范； 3、未认真执行查对制度、给药制度； 案例（四）： 护士**输液治疗时将1-1药液输给1-2患者，两患者所输药物一样，均是0.9%NS+灯盏细辛注射液，未对患者造成不良反应。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度、给药制度； 案例（五）： 患者**睡眠差，长期医嘱给予阿普唑仑片0.4mg、一日三次口服，主班护士未按要求发药，将阿普唑仑片10片，一次性发给病人，次日晨08：00大夜班护士发药时发现，及时收回，按顿发给病人，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度、给药制度； 案例（六） 主班护士**在执行长期医嘱时，未将患者**的5%GS250ml+丹参粉针0.8一组液体转抄，次日晨主班护士核对医嘱时发现，及时给病人输上，未造成不良后果。 原因分析： 1、护士责任心不强； 2、未严格执行查对制度制度； 案例（七） 护士甲在给患者**发口服药时，错将美托洛尔25mg、依那普利5mg（一片），发成依那普利10mg （两片），2分钟后护士乙发现，及时阻止病人，并给予调换，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对、给药制度； 2、护士责任心不强； 案例（八） 患者郭根英，女，77岁，诊断：右内踝骨折； 患者于2014.3.30入院，遵医嘱测随机血糖 7.2mmol/L,医嘱给予5%GS250ml+vit c 2.0ml, 5%GS250ml+灯盏细辛40ml，4月5号-8号测血糖值仍高，责任护士及值班护士只告知医生血糖值，未提出医嘱问题。 原因分析： 1、未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；  案例（九） **患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析： 1、护士未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强； 案例（十） 患者**拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单，告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人，与手术室沟通后，手术延迟30分钟。 原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强； 案例（十一） 患者**于2013.6.6日晨手术，术前医嘱备去白悬浮红细胞2U、血浆200ml.下夜班护士晨起未给病人抽血标本，至10：00手术室打电话配血时，发现血标本未抽，立即联系手术室及化验室，将血标本送往血库，未影响病人术中输血。 原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强； 意外事件： 案例（十二） 患儿王艺昊6 岁，于下午18：00下地活动不慎摔倒，值班护士及时赶到，查看患儿未诉不适，无皮肤擦伤。21：30患儿诉：左上肢疼痛，告知医生拍片后给予石膏外固定。 原因分析： 1、护士入院宣教不到位； 2、护士责任心不强； 意外事件： 案例（十三） 患者**入院时测体温37.5度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在36.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体温高。病人出院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计测37.6，结果发现是体温计有问题。 原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；