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第一章 航空安全概論 第一節 前言 第二節 航空安全史話 第三節 航空失事理論分析與應用 第四節 影響飛行失事的五大因素 第五節 航空安全計畫管理 第一節 前言 安全是民航運輸最重要的課題。 長久以來，零失事率是民航業界努力追 求的目標。 然而由於參與安全工作的體系龐大複 雜，致使至今仍然時有飛安事件發生。 從1998年2月16日華航大園空難、3月3日德安航空 直昇機墜海、3月19日國華航空新竹空難；1999年 8月22日華航香港赤鱲角機場翻機、8月24日立榮 航空花蓮火燒機到2000年10月31日新加坡航空 SQ006班機於桃園國際機場誤闖跑道墜毀，2002年 5月25日華航CI611班機在澎湖上空解體墜毀，12 月21日復興航空公司ATR-72貨機由台北飛澳門途 中墜海失事….等多起失事事件，數百條人命的犧 牲，再次凸顯台灣地區飛航安全的重要性。 第二節 航空安全史話 1903年萊特兄弟第一次以動力將重於空氣的飛行器在空中飛翔(Power Flight)，實現了人類有史以來駕機飛行的夢想，在此之前，不知有多少先烈，歷經多少次的失敗，曾造成無數的飛安事件。 1896年德國的奧圖李連泰(Otto Lilienthal)試驗滑翔機，但於試飛時失敗身亡。同年，三名瑞典人死於企圖飛越北極的氣球之上。 1908年，奧維爾萊特將第一架萊特原型機送交新成立的美國陸軍通信兵團航空小隊所在地–佛琴尼亞美雅堡。次日，由賽福利茲中尉(L.T. Selfrige)與其同乘，做接收、試飛與展示飛行，起飛後一片螺旋槳葉斷裂飛脫，擊斷機翼張力線，飛機失速墜毀，賽福利茲中尉頭部傷重死亡，奧維爾萊特折斷左腿，此為軍事飛行史也是人類駕機升空首次失事。 一架飛機在空中飛行，必須隨時面對與重力爭衡、與飛鳥爭天空、與大自然爭勝等等問題，任何故障與錯失，不若地面運輸工具可就地拋錨待援，其所面臨的問題與危機要比想像中嚴重。 因此，確保飛行安全固然是我們的理想，但「絕對的安全」過去沒有獲得，現在尚未獲得，未來亦恐難如願，因為很多大自然的問題是人力所無法克服的，何況還有「人」的疑難雜症等等。 第三節　航空失事理論分析與應用 一、骨牌效應理論 在1931年Heinrich 認為飛安事故的發生多係因人、機、任務、管理、環境等五者間失調而產生異常狀況，進而導至失事的發生。 骨牌效應原理即視每一張骨牌代表每一件失事因素，當前一失事因素發生（前一面骨牌倒下）時，後續關聯的失事因素則依序反應出來（後續骨牌倒下），並引發下一階段的失誤，最後造成事故的產生。 其預防之道即在排除先前的失事原因（抽掉骨牌），使失誤停止而不致造成連環效應，終致重大事故。 該原理主要是追溯整個事故發生的過程，分析所有可能造成失事的原因，再謀求解決或改善之道，以防止類似事故之再度發生。 基本上莫菲定律是在闡釋一位工程設計師在設計 任何一套設備或裝置時，要考慮到操作者在操作 上的安全觀念與措施，以使該設備或裝置在操作 時不致產生差錯或失誤，莫菲定律的主要精神是 在強調工程設計之初，即應竭盡所能思考每一可 能產生差錯的地方，並事先預防之。 你早到了，會議卻取消。?你準時到，卻還要 等。?遲到，就是遲了。 東西久久都派不上用場，就可以丟掉。但是東西 一丟掉，往往就必須要用它。 你丟掉東西時，最先去找的地方，往往也是可能 找到的最後一個地方。你往往會找到不是你正想 找的東西。 四、SHEL模式或SHELL模式 1972年英國的Edward教授發現所有飛安事故不外乎是由人（Livewires）、硬體（Hardware）、軟體（Software）和環境（Environment）等四種因素所組成，其中又以“人”為中心，而形成彼此之間主要和次要的交互關係。 主要的四種關係即人與人（L－L）、人與硬體（L－H）、人與軟體（L－S）和人與環境 （L－E）等關係，而次要的關係則為硬體與軟體（H－S）、硬體與環境（H－E）和軟體與環境（S－E）等。 Edward認為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關係的一種或二種以上的組合；亦即個體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關係，並應用系統工程將這些關係加以整合，且研擬一套適當的預防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。 Edward認為一切飛安事故的來源可分類成這四種主要關係的一種或二種以上的組合；亦即個體的人為疏失是造成飛安事故的主因，而要徹底減少人為疏失的發生，就必須充分瞭解人與其他因素之間的交互影響關係，並應用系統工程將這些關係加以整合，且研擬一套適當的預防失事方法，以避免人為疏失而造成不可收拾的殘局。 1982年繼國內兩次B707重大失事後將Prof. Edwards的SHEL模型加