院内感染制度.pdf

院 内 感 染 管 理 制 度 一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病和防治法》，《中华人民共和 国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感 染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网， 以医院住院患者和工作人员为监测对象， 统 计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作， 做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查， 督促病房如实登记院内感染 病例，杜绝漏报。 五、分析评价监测资料， 并及时向有关科室和人员反馈信息， 采取有效措施， 减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在 10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系， 了解微生物学的检验结果及抗生素耐药 等情况，为采取相应措施提供科学依据。 七、加强院内感染管理的宣传教育， 宣传院内感染监测工作的意义和监测知 识，提 高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。 九、协调全院各科室的院内感染监控工作， 提供业务技术指导和咨询， 推广 新的消毒方法和制剂。 十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育， 做好有关消 毒、隔离专业知识的技术指导工作。 院 内 感 染 监 测 登 记 报 告 制 度 一、认真贯彻执行国家卫生部院内感染控制标准及有关规定，建立健全院 内感染病例的发现、登记、报告、分析、反馈系统。 二、临床各科医师，要熟悉院内感染分类诊断标准，并不断加强有关院内 感染的基础理论学习，不断提高院内感染控制的水平。 三、发现院内感染病例或暴发流行时，应立即按规定程序报告，及时进行 隔离治疗，采取相应的防范措施。 四、院领导每周深入科室，督促检查院内感染病例报告执行情况，将院内 感染控制在 8%以内。 五、感染病例调查表，由各科住院医师填写，兼职医师、护士、专职人员 负责核对，共同完成。填写院内感染病例登记表时，应字迹清楚，项目齐全。 感染病例报表由兼职医师每周星期一报感染办公室。 六、感染病例的报告应做到不漏报、不错报。 】 院 内 感 染 监 测 制 度 一、对高危区如手术室、新生儿室、烧伤病房、产房、婴儿室、供应室无 菌间、治疗室、换药室的空气细菌，每月监测一次。 二、对各个科室使用的消毒液，有效成份含量及细菌污染量，每月监测一 次。 三、对各个科室使用中的紫外线灯强度，每季度监测一次。 四、对各重点病房及治疗室物体表面和医护人员的手污染细菌，每月监测 一次。 五、对供应室、手术室等压力蒸汽灭菌，每锅均用化学指示剂监测，并有 记录，每季度用生物指示剂监测一次。 六、对婴儿室、儿科病房的物体表面和医护人员的手沙门氏菌污染状况， 每月监测一次。 七、对一些特殊科室如烧伤病房、新生儿室，产房的化脓菌（金葡菌、绿 脓杆菌、乙型链球菌），每月监测一次。 八、对接触血、脓液的器械或物品，每月监测残留血 HBsAg。 九、对无菌物品，每季度作一次无菌检验。 十、对院内感染病例调查情况，每月汇总一次。对无菌切口感染情况，每 月汇总一次，并进行分析。 十一、对一人一针一管一消毒，空针用过双消毒情况，每月调查一次。 十二、对无菌器械消毒情况，每月