规章制度-兰州大学第二医院.ppt

2、职工应知应会缺陷 对医院建设发展目标、工作不明了 对法律法规不能掌握 对岗位职责不能熟记 对重要规章制度不能通晓 3、医护人员“三基”知识掌握不够 理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范 被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多 情景考无法正确应对 对本专业知识熟悉，超出专业茫然 4、各项工作开展原始记录不全 无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅 记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事 项、缺内容 记录不符合要求，该记的未记，不是重点却 很详细 记录差错，与实际情况不符合 5、规章制度、工作流程贯彻落实不够 规章制度未执行，甚至不知晓 规章制度执行不力，未严格执行 规章制度执行偏差，理解问题 规章制度执行违规，明知故犯 6、资料整理、归类、提供、共享不周 资料未按评审要求收集整理 资料未集中和分门别类 临时查找，提供有遗漏 各部门资料交叉重叠，但未充分使用 三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略 报告提纲 一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略 一、三级综合医院评审标准解读 1、评审标准实施细则基本结构 共设置7章73节378条标准与监测指标 第一章至第六章各章节的条款分布 章 节 条 款 核心条款（★） 第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章 医院服务 8 33 38 5 第三章 患者安全 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章 医院管理 11 60 107 6 合计 67 342 636 48 第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 2、评审分类指标构成 第一章 坚持医院公益性 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置 规划的定位和要求 二、医院内部管理机制科学规范 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 四、应急管理 五、临床医学教育 六、科研及其成果推广 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 二、门诊流程管理 三、急诊绿色通道管理 四、住院、转诊、转科服务流程管理 五、基本医疗保障服务管理 六、患者的合法权益 七、投诉管理 八、就诊环境管理 第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后 发生错误 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 五、特殊药物的管理，提高用药安全 六、临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 八、防范与减少患者压疮发生 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 十、患者参与医疗安全 一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进 三、医疗技术管理 四、临床路径与单病种质量管理 与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进 七、麻醉管理与持续改进 八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进 十一、中医管理与持续改进 十二、康复治疗管理与持续改进 十三、疼痛治疗管理与持续改进 、 十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进 二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与