糖尿病患者心血管病的一级预防美国心脏病协会和美国糖尿病学会的科学声明.doc

糖尿病患者心血管病的一级预防：美国心脏病协会和美国糖尿病学会的科学声明（待续） 中华高血压杂志2007年11月第15卷第11期ChinJHypertension,Nov2007,Vo1.15No11?953? 糖尿病患者心血管病的一级预防: 美NI,b脏病协会和美国糖尿病学会的科学声明(待续) 美国心脏病协会(AHA)和美国糖尿病学会 (ADA)各自发布了预防心血管病的指南,内容有一 部分重叠:ADA对糖尿病患者的心血管危险因素提 出了各种防治建议,而AHA则是把心血管病的一 级和二级预防扩展到糖尿病.目前的联合声明尽可 能协调两者的各项建议,但在某些方面仍然有分歧. 近10年来临床试验的证据提示,如同急性冠脉 综合征时应用心脏病介入和心血管外科治疗一样, 对血脂异常,高血压和血液高凝性进行综合治疗,能 够提高已有心血管病的糖尿病患者的无事件生存 率.但是,对于还没有发生心血管病的糖尿病患者 进行一级预防的临床研究材料还很少.糖尿病患者 发生心肌梗死和脑卒中的危险是一般人群的2倍, 而且,大部分的糖尿病患者死于首次的心血管事件, 存活的人在随后数月到数年的死亡率也大大高于一 般人群.高达80的糖尿病患者会发生并且可能 死于大血管病,耗费了大量的社会资源,大大降低了 预期寿命和生活质量.在过去的10年糖尿病患者 的心血管事件发生率看起来虽然有所下降,但是预 防策略还很不够. 1糖尿病患者心血管危险性的综合评估 目前有关糖尿病患者心血管病防治指南的依据 是:大多数糖尿病患者未来发生心血管事件的风险 很高.已经有心血管病的糖尿病患者,其未来再次 发生心血管事件的绝对风险非常高.即使现在还没 有心血管病,ADA和AHA都认为糖尿病是发生大 血管性心血管病的高危状态.这个结论的依据是: 心血管事件10年危险度相对较高,心血管病发生后 死亡率增加,远期发生心血管病的危险较高.因此, 同时为了简化风险度的评估,美国国家心肺血液研 究所(NHLBI)胆固醇教育成人治疗计划第Ⅲ次报 告(ATPⅢ)就认为糖尿病是”心血管病的等危症”, 应当调整低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)的治疗目 标.为了降低LDL-C,ADA和英国高血压协会的 指南采取了相同的综合策略.这个方法也同样被 ADA和NHLBI应用于高血压的治疗中. 尽管如此,大家还是认为糖尿病患者大血管性 ? 讲座? 心血管病的绝对危险因人而异,变化较大,要准确地 评估危险度应当依据患者的个体特征.部分儿童青 少年新患糖尿病者,在一个相当长的时间内(比如 10年),发生心血管病的危险显然较低.因此,相对 那些适用于中老年2型糖尿病患者的一般性指南而 言,研究人员更喜欢以危险测算法,对危险度进行个 体化评估,提出更适合的干预措施.这种危险测算 法有3种:Framingham危险计算法,英国前瞻性糖 尿病研究(UKPDS)危险计算法和ADA糖尿病个 人健康评估法.AHA和NHLBI发布过一份防治 代谢综合征的指南,他们坚持认为代谢综合征和 2型糖尿病共存的患者,具有发生心血管病的风险. 相反,ADA则认为只要发生了2型糖尿病,就不要 考虑代谢综合征,因为代谢综合征中的心血管病危 险因素绝大部分已包含在2型糖尿病综合征里. 2改善生活方式 生活方式的改善,例如饮食治疗和有氧运动,能 够纠正血脂异常,降低血压,控制血糖和体质量.流 行病学分析显示,营养和体力活动是心血管事件发 生率和死亡率的预测因子.尽管传统上2型糖尿病 患者生活方式的干预,只注重减轻体质量,但是,目 前大部分专家认为生活方式干预的重点应当是:改 善血糖和控制其他主要的心血管危险因素.控制体 质量仍然是改善生活方式的一个重要组成部分.病 人饮食治疗和有规律的体力活动,坚持生活方式的 干预,是改善病人远期预后最为有效的途径. 2.1控制体质量 肥胖患者减轻体质量会减少与2型糖尿病相关 的一切心血管病危险因素,改善高血糖状况.中等 程度的减轻体质量(比如1年内体质量减轻7～ 10)常常是可以做到,要在短时间内达到理想的体 质量有一定难度.即使不能减重,维持体质量不变 也比增加体质量好.与碳水化合物脂肪适宜比例的 饮食方式比较,短期内的低碳水化合物,高脂肪饮食 能降低更多体质量,但是1年后哪一种方法更好,则 无定论.至今还没有长期大规模的生活方式干预或 减轻体质量对2型糖尿病患者心血管病终点事件影 . 954.中华高血压杂志2007年11月第15卷第11期ChinJHypertension,Nov2007,Vo1.15No11 响的研究. 2.2饮食治疗 尽管有过很多研究,试图寻找用一般营养素的 最佳组合预防心血管病,现在看来这种想法是不现 实的.碳水化合物,蛋白质和脂肪的最好组合方式 随个体情况的不同而不同.低中度的碳水化合物含 量饮食对