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糖尿病患者心血管病的一级预防:美国心脏病协会和美国糖尿病学会的科学声明(待续)
中华高血压杂志2007年11月第15卷第11期ChinJHypertension,Nov2007,Vo1.15No11?953?
糖尿病患者心血管病的一级预防:
美NI,b脏病协会和美国糖尿病学会的科学声明(待续)
美国心脏病协会(AHA)和美国糖尿病学会
(ADA)各自发布了预防心血管病的指南,内容有一
部分重叠:ADA对糖尿病患者的心血管危险因素提
出了各种防治建议,而AHA则是把心血管病的一
级和二级预防扩展到糖尿病.目前的联合声明尽可
能协调两者的各项建议,但在某些方面仍然有分歧.
近10年来临床试验的证据提示,如同急性冠脉
综合征时应用心脏病介入和心血管外科治疗一样,
对血脂异常,高血压和血液高凝性进行综合治疗,能
够提高已有心血管病的糖尿病患者的无事件生存
率.但是,对于还没有发生心血管病的糖尿病患者
进行一级预防的临床研究材料还很少.糖尿病患者
发生心肌梗死和脑卒中的危险是一般人群的2倍,
而且,大部分的糖尿病患者死于首次的心血管事件,
存活的人在随后数月到数年的死亡率也大大高于一
般人群.高达80的糖尿病患者会发生并且可能
死于大血管病,耗费了大量的社会资源,大大降低了
预期寿命和生活质量.在过去的10年糖尿病患者
的心血管事件发生率看起来虽然有所下降,但是预
防策略还很不够.
1糖尿病患者心血管危险性的综合评估
目前有关糖尿病患者心血管病防治指南的依据
是:大多数糖尿病患者未来发生心血管事件的风险
很高.已经有心血管病的糖尿病患者,其未来再次
发生心血管事件的绝对风险非常高.即使现在还没
有心血管病,ADA和AHA都认为糖尿病是发生大
血管性心血管病的高危状态.这个结论的依据是:
心血管事件10年危险度相对较高,心血管病发生后
死亡率增加,远期发生心血管病的危险较高.因此,
同时为了简化风险度的评估,美国国家心肺血液研
究所(NHLBI)胆固醇教育成人治疗计划第Ⅲ次报
告(ATPⅢ)就认为糖尿病是”心血管病的等危症”,
应当调整低密度脂蛋白胆固醇(LDL—C)的治疗目
标.为了降低LDL-C,ADA和英国高血压协会的
指南采取了相同的综合策略.这个方法也同样被
ADA和NHLBI应用于高血压的治疗中.
尽管如此,大家还是认为糖尿病患者大血管性
?
讲座?
心血管病的绝对危险因人而异,变化较大,要准确地
评估危险度应当依据患者的个体特征.部分儿童青
少年新患糖尿病者,在一个相当长的时间内(比如
10年),发生心血管病的危险显然较低.因此,相对
那些适用于中老年2型糖尿病患者的一般性指南而
言,研究人员更喜欢以危险测算法,对危险度进行个
体化评估,提出更适合的干预措施.这种危险测算
法有3种:Framingham危险计算法,英国前瞻性糖
尿病研究(UKPDS)危险计算法和ADA糖尿病个
人健康评估法.AHA和NHLBI发布过一份防治
代谢综合征的指南,他们坚持认为代谢综合征和
2型糖尿病共存的患者,具有发生心血管病的风险.
相反,ADA则认为只要发生了2型糖尿病,就不要
考虑代谢综合征,因为代谢综合征中的心血管病危
险因素绝大部分已包含在2型糖尿病综合征里.
2改善生活方式
生活方式的改善,例如饮食治疗和有氧运动,能
够纠正血脂异常,降低血压,控制血糖和体质量.流
行病学分析显示,营养和体力活动是心血管事件发
生率和死亡率的预测因子.尽管传统上2型糖尿病
患者生活方式的干预,只注重减轻体质量,但是,目
前大部分专家认为生活方式干预的重点应当是:改
善血糖和控制其他主要的心血管危险因素.控制体
质量仍然是改善生活方式的一个重要组成部分.病
人饮食治疗和有规律的体力活动,坚持生活方式的
干预,是改善病人远期预后最为有效的途径.
2.1控制体质量
肥胖患者减轻体质量会减少与2型糖尿病相关
的一切心血管病危险因素,改善高血糖状况.中等
程度的减轻体质量(比如1年内体质量减轻7~
10)常常是可以做到,要在短时间内达到理想的体
质量有一定难度.即使不能减重,维持体质量不变
也比增加体质量好.与碳水化合物脂肪适宜比例的
饮食方式比较,短期内的低碳水化合物,高脂肪饮食
能降低更多体质量,但是1年后哪一种方法更好,则
无定论.至今还没有长期大规模的生活方式干预或
减轻体质量对2型糖尿病患者心血管病终点事件影
.
954.中华高血压杂志2007年11月第15卷第11期ChinJHypertension,Nov2007,Vo1.15No11
响的研究.
2.2饮食治疗
尽管有过很多研究,试图寻找用一般营养素的
最佳组合预防心血管病,现在看来这种想法是不现
实的.碳水化合物,蛋白质和脂肪的最好组合方式
随个体情况的不同而不同.低中度的碳水化合物含
量饮食对
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