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民事聲請偕同輔佐人到場狀
法院訴訟輔導科書狀參考範例
1-007-0 PAGE
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民事聲請偕同輔佐人到場狀
案號
年度 字第 號
承辦股別
訴訟標的
金額或價額
新臺幣 元
稱謂
姓名或名稱
依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。
聲請人
（即原被告）
○○○
國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）：
性別：男／女 生日： 職業：
住：
郵遞區號： 電話：
傳真：
電子郵件位址：
送達代收人：
送達處所：
為聲請許可偕同輔佐人到場事：
聲請人與○○○間○○○事件，正由貴院以○○年度○○字第○○○
號審理中。因聲請人年邁重聽，且不諳法律，故擬於貴院開庭時，偕同聲
請人的胞弟○○○到場為輔佐人。為此依民事訴訟法第76條第1項規定，
聲請審判長許可。
此 致
○○○○○○法院 公鑒
證物名稱
及件數
中華民國 年 月 日
具狀人 簽名蓋章
撰狀人 簽名蓋章
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