肺部感染的抗菌素治疗策略分析.ppt

肺部感染的抗菌素治疗策略;;;诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药 综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案;Case 1;Case1;门诊治疗者可不行细菌学检查 住院患者应行病原学检查：痰涂片、痰培养、血培养、衣原体/支原体/军团菌抗体等 应在使用抗菌素之前采取标本;肺部感染致病原的诊断 （确诊） ;肺部感染致病原的诊断（有意义）;获得血液、体液、组织液等阳性培养和药敏结果前，须根据病史、症状、体征以确定感染部位、感染性质等，来制定用药方案，称之为经验性治疗。 肺部感染的临床特点缺乏特异性，因此经验性治疗具有重要地位，在经验性治疗前应积极作病原学检查。 ;经验性治疗不等于随意用药，也必须遵循一定的原则!;病原体;;肺炎起病地点及病原谱;社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外所患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,占肺部感染的90%以上。 临床诊断依据： ①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 ②发热； ③肺实变体症和（或）湿性罗音； ④WBC＞10×109/L或4×109/L ，伴或不伴核左移 ⑤胸片检查示片状，斑片状侵润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 ; CAP的病原体;医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP）是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。 诊断依据： 1、发热超过38℃ 2、血白细胞增多或减少 3、脓性分泌物 4、X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 ;VAP：气管插管48-72h后发生的肺炎，某些病情加重而需要插管的HAP患者，其处理与VAP相似 HCAP：下列肺炎 最近90天内在急性护理医院住院时间≥2天 居住在护理之家或长期护理机构 近期接受静脉抗菌药物治疗、化疗或在近30天内接受过伤口护理 在医院或门诊部接受透析治疗; HAP的抗菌治疗-病原体;HAP的抗菌治疗-病原体;门诊病人 40-50%病原体不明 肺炎链球菌9～20％，所有痰培养的病人 肺炎支原体13～37％，所有血清学的病人 肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌0.7～13% 住院但不入ICU 肺炎链球菌20～60％ 流感嗜血杆菌3~10% 金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒＜10% 入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌;患者特点和病原体：CAP;病原体耐药性评估;PRSP感染的危险因素;*;CRE 的危险因子;常见细菌耐药情况（2014年）;大肠埃希菌耐药情况（我院）;肺炎克雷伯菌;肺炎克雷伯菌耐药情况（我院）;鲍曼不动杆菌;鲍曼不动杆菌耐药情况（我院）;铜绿假单胞菌;铜绿假单胞菌耐药情况（我院）;金黄色葡萄球菌;金黄色葡萄球菌耐药情况（我院）;;哌拉西林-舒巴坦（一君）;;头孢曲松（罗氏芬）;头孢哌酮-舒巴坦（舒普深）;治疗MDR阴性菌的地位;碳青霉烯类;存在问题;亚胺培南西司他丁（泰能）;美洛培南（美平）;氟喹诺酮类的特点;左氧氟沙星（利复星、可乐必妥）;莫西沙星（拜复乐）;大环内酯类抗生素特点;阿奇霉素（希舒美）;氨基糖苷类抗生素特点;依替米星（悉能）;万古霉素（稳可信）; 使用注意; 利奈唑胺（斯沃）;IDSA/ATS门诊经验性抗菌素治疗 ;IDSA/ATS住院经验性抗菌素治疗;特别关注;2007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐的初始经验抗菌治疗药物;不同CAP人群初始治疗需覆盖非典型病原体情况;CAP患者病情评估;CURB-65评分;PSI评分;两种评分系统与患者死亡率;Case 2;Case 2;Case 3;Case 3;ATS指南（根据危险因素和发病时间HAP分组） ;医院获得性肺炎（HAP）－－常见病原 无危险因素轻中度 or 重症肺炎早期: 常见： －－－肠杆菌科(肺克、肠杆属、大肠杆、变形、沙雷) 流感、 MESA、 肺炎链 有合并症的轻中度肺炎： 近期腹部手术、有误吸可能：－－－－－－－上述＋厌氧菌 昏迷、头部外伤、糖尿病、肾衰：－－－－－金葡 大剂量激素：－－－－－－－－－－－－－－军团 住ICU久、激素、抗生素、结构性肺病：－－绿脓;医院获得性肺炎（HAP）－