感染性休克 护理查房知识.ppt

1例感染性休克发生后……;;;;;入院诊断;;;;;辅助检查;8月25日8:30患者神志清，生命体征稳定，有自主呼吸，予 停机械通气，并拔除气管插管。 做好病情观察，警惕再次插管！ 8月30日 患者病情好转，转急诊病房继续治疗。 9月7日 患者病情稳定，炎症指标正常，予出院。 ;感染性休克概述;感染性休克发病机制 ;感染性休克的临床表现;感染性休克的临床表现;感染性休克的临床表现;感染性休克的临床表现;感染性休克的临床表现;感染性休克的临床表现;感染性休克的临床表现; （1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%； （2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值； （3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。 ;（1）应在抗生素前，进行细菌学标本的采集，并尽可能在45分钟内完成；血培养至少为双份，分别来自于经皮穿刺抽取的外周血，以及置入血管的导管（除非导管留置时间48h）； （2）尽可能及早进行影像学检查以确定感染部位，如果病人不宜外出检查或不能接受侵入性操作，可行床边超声检查明确诊断。 ;（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗； （2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物； （3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用； （4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间； （5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。 ;建议SOD或SDD以减少VAP的发生 选择性胃肠道去污染(SDD) 选择性口咽部去污染(SOD) 即通过杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物,避免其移行和易位,从而预防VAP的发生;（1）首选晶体液进行液体复苏； （2）可加用白蛋白进行液体复苏； （3）建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉； （4）初始液体复苏量≥1000ml晶体液，至少在第4-6个小时内补充30ml/kg液体量； （5）液体复苏中可进行容量负荷试验，监测指标包括：脉压、SVV、CO、动脉压及心率的变化。 ;（1）首选去甲肾上腺素； （2）以肾上腺素为优先替代选择（加用或代替）； （3）可使用血管加压素(0.03u/min)； （4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。 ; 心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。 ;（1）提议对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松200mg/日静脉持续输注。 （2）不建议使用ACTH刺激试验来判断感染性休克患者的皮质功能，以决定是否需使用氢化可的松； （3）建议使用氢化可的松的感染性休克病人不加用氟氢可的松； （4）建议当血管活性药物撤离时，停用激素； （5）建议激素不使用于严重脓毒症无休克的患者。 ; （1）一旦消除组织低灌注，且没有削弱组织灌注的情况，如心肌缺血(或其他相关心脏病)、严重低氧血症、急性出血或乳酸性酸中毒，建议有必要输注红细胞使Hb≥70g/L。 （2）建议新鲜冰冻血浆仅用于出血或计划进行侵入性操作时，不仅仅为纠正实验室凝血指标紊乱而使用； （3）反对对感染性休克、严重脓毒症患者进行抗凝治疗； （4）不建议对严重脓毒症、感染性休克患者静脉应用丙种球蛋白； （5）不建议使用EPO作为严重脓毒症贫血患者的治疗策略。 ;（1）建议对 ARDS 患者的潮气量目标是 6ml/kg，而根据患者的呼吸驱动和需求、兼顾平台压前提下可有例外； （2）ARDS患者机械通气时的平台压≤30cmH2O； （3）建议ARDS患者可有允许性高碳酸血症； （4）建议使用最低PEEP来避免肺泡在呼气末塌陷； （5）建议患者低氧血症时，应根据FiO2调整PEEP水平； （6）对于顽固性低氧血症患者，推荐肺复张； ;（1）建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇静，并逐渐调整剂量至镇静目标； （2）无ARDS的脓毒症患者应避免肌松剂的使用，如果患者必须要使用肌松剂，应间断静脉推注，持续输注时应监测镇静、肌松程度； （3）对于严重脓毒症导致ARDS的患者，可早期短程使用肌松剂，疗程不超过48h。 ;（1）根据本地特点制定可行的程序化血糖控制策略。 （2）当连续两次血糖测定11.1m