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D05-018 _____________高速公路建设项目
模筑混凝土模板检验记录表
承包位： 合同号：
监理单位： 编 号：
隧道名称、桩号
检查起点A： 迄点B：
围岩类型
内拱顶（0点）标高检查
A断面
设计（m）
实测（m）
偏差（mm）
B断面
设计（m）
实测（m）
偏差（mm）
净空检查
取点示意图
点位
A断面（cm）
B断面（cm）
h
b
h
b
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
设计
实测
偏差
1
2
3
4
5
6
7
8
衬砌厚度检查
取点示意图
点位
设计厚度（cm）
实测厚度（cm）
超（+）、欠（-）挖值
A
B
A
B
1
2
3
4
5
6
7
8
模板和止水带安装，伸缩缝、沉降缝、工作缝处置情况
自检说明：
监理评语：
检验人： 监理： 年 月 日
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