国产非特殊用途类化妆品备案检验填写模板-广东药品检验所.doc

记录格式编号：GDIDC/F-001/WI-08/P·4.4-1 实施日期：2017/11/06 版本号/修订号：V7/01 PAGE2 / NUMPAGES2 记录格式编号：GDIDC/F-001/WI-08/P·4.4-1 实施日期：2017/11/06 版本号/修订号：V7/01 PAGE1 / NUMPAGES2 广东省药品检验所 国产非特殊用途化妆品备案检验申请表 样品名称 中文 外文 型号/规格 样品类别 样品性状 (颜色和物态） 送检数量 生产日期或 生产批号 保质期或 限期使用日期 检验依据 《化妆品安全技术规范》（2015年版） 包装材料/保存条件 提供的其他有关材料 产品配方 □生产工艺 □产品标准 □产品使用说明书 □产品报告书 其他： 产品配方涉及下面各项信息的请在对应位置打“√”或涂黑“■” 1、乙醇、异丙醇含量之和≥10%（w/w） 2、除防晒产品外，防晒剂（二氧化钛和氧化锌除外）含量≥0.5%（w/w） 3、宣称含α-羟基酸或虽不宣称含α-羟基酸，但其总量≥3%（w/w） 4、宣称祛痘、除螨、抗粉刺等用途 5、宣称去屑用途 6、pH≦3.5（用后冲洗类产品除外） 7、乙醇含量≥75%（w/w） 8、修护类指（趾）甲产品和涂彩类指（趾）甲产品 检验项目/检验要求 申请 企业 名称 联系人 联系电话 地址 传真 邮 编 实际 生产 企业 名称 联系人 联系电话 地址 传真 邮 编 传送报告要求 □领取 □邮递 样品处置要求 □需退样 □不需退样 备注 送检者（签字）： 送检日期： 年 月 日 以下由许可检验机构填写： 经审核，申请企业提交的样品和有关资料与上述申报内容一致，予以接收。 检验时限： 工作日（特殊情况下无法按时完成可经过双方协调予以确定延期时间） 接收者（签字）： 接收日期： 年 月 日 注：1、本申请表一式二份,备案检验机构执一份、申请企业执一份。 2、本表填写内容应完整、清晰、真实，无需申请的项目填写“无”。 3、申请复验的客户应从我所登记发放报告之日起30日内提出复验申请，逾期视为放弃复验权利，只受理原检验机构为我所的复验申请。有下列情况之一的复验申请不予受理：①微生物指标超标的；②未有留样或者留样不够检验需用量的，或留样在正常存储过程中感观性状发生改变的；③已经申请过复验并有复验结论的；④不按规定交纳复验费用的。 4、检验费用：按我所公众网下载专区-化妆品栏目下公布的《受理参照表》收费，具体费用见《化妆品协议检品信息表》。