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黔江区污染防治设施拆除、闲置、停运申请表
申 请 单 位 （盖章）
申 请 日 期
黔江区环境保护局制
填 表 说 明
1、本表由申请单位在污染防治设施拆除、闲置、停运前15日（特殊情况除外）填写。
2、必须用钢笔填写或计算机填写打印，字迹应清楚。
3、申请表如填写不下另加页填写。
4、申请表一式三份，加盖申请单位公章。
5、污染治理设施类别：填废水、废气、固废或噪声等。
6、主要治理污染因子一栏废水和废气至少应填报三项。
7、拆除、闲置、停运期间污染物排放去向、主要污染因子排放浓度和排放总量一栏，如是燃煤设施需填报煤中硫分和灰分，并附煤质监测报告。
8、本页下方方框内内容由区环保局填写。
接件时间
接件人
受理时间
受理人
取件时间
取件人
单位名称：
联系人
电 话
传 真
污染防治设施名称
污染防治设施类别
主要治理污染因子
设计处理能力和处理效率
处理工艺流程和原
理
拆除、闲置、停运原因、时限
拆除、闲置、停运期间污染物排放去向、主要污染因子排放浓度和排放总量
拆除、闲置、停运期间可能对环境造成的影响
拆除、闲置、停运期间污染物临时处理措施
拆除、闲置、停运期间环境应急处理措施
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