一例急性髓性白血病粒缺期伴感染病例分析.ppt

Contents 1 2 病例简介 药学监护 病例简介 患者，女性，57岁,因“出现乏力、颌下淋巴结肿大4月余”入院。 2013年2月底无明显诱因出现乏力，牙龈疼痛，发热、双侧颌下淋巴结快速肿大，自用抗生素无效，查血象发现全血三系大幅下降，行骨穿检查后明确诊断为急性髓系细胞白血病、M3a型 。（APL） 已完成诱导化疗及第一周期化疗，本次入院行第二次化疗。 分类 依据白血病细胞成熟程度及自然病程 急性白血病（AL） 慢性白血病 急性淋巴细胞白血病(ALL) 慢性淋巴细胞白血病(CLL) 急性非淋巴细胞白血病(ANLL) (急性髓细胞白血病,AML) 慢性粒细胞白血病(CGL) (慢性髓细胞白血病，CML) 其他：HCL、幼淋巴细胞白血病 根据主要受累的细胞系列 临床表现 贫血 组织器官浸润 出血 发热 临 现 表 床 半数为早期表现 主要与粒细胞缺 乏所致的感染或 白血病本身有关 淋巴结和肝脾肿大， 骨骼和关节疼痛、中 枢神经系统白血病、 粒细胞肉瘤、皮疹等 半数患者就诊时已 有重度贫血，尤其 是继发于骨髓增生 异常综合征者 主要与PLT减少 和凝血功能异常 有关 病例简介 3月12日 三氧化二砷联合维甲酸诱导化疗 维甲酸综合症 心功能不全 白血病合并出血 5月3日至9日 行首周期化疗 阿糖胞苷150mg×7d 柔红霉素总量220mg（d1-2每日80mg、d3 60mg） 重度骨髓抑制 7月10日 …… …… 维甲酸综合症 本次入院后化疗方案 第2周期化疗， 方案采用高三尖杉酯碱 4mg×7d、 阿糖胞苷 150mg×7d， 临床需注意肝功能损害、心肌损害、骨髓抑制等副作用。 美罗培南粉针 0.5g 4/日 万古霉素粉针 1000mg 2/日 伏立康唑粉针 头孢哌酮钠舒巴坦钠针 伏立康唑片 美罗培南粉针 莫西沙星 卡泊芬净粉针 白细胞计数变化趋势图 血小板计数变化趋势图 粒细胞严重缺乏，建议 予头孢哌酮舒巴坦3g、 1/8h静滴，预防感染。 晚间出现高热，体温 38.9℃，给予美罗培 南500mg 4/日 氟康唑胶囊 Ⅳ度骨髓抑制尚 未开始恢复 多次血培养及中心静脉导管 细菌培养暂未发现致病菌，与 血液科沟通，患者近两日高 热，可继续目前用药 8月6日血培养初步结果发现真菌孢子， 表示患者目前真菌入血，需立即予 伏立康唑静脉应用，停用氟康唑口服， 刘主任表示单用伏立康唑效果 欠佳，须联合卡泊芬净强化抗 真菌治疗，首剂量70mg，以后 每日50mg静滴 患者白细胞、粒细胞逐渐升高，骨髓功能开始 恢复，可停用美罗培南、万古霉素，降级抗生素 为头孢哌酮舒巴坦3.0g q8h静滴，继续 抗真菌治疗，监测相关指标。 粒缺期预防感染 2010 IDSA--中性粒细胞减少肿瘤患者抗菌药物应用临床实践指南 : 高危患者在中性粒细胞减少时发热的初始经验性抗菌治疗：推荐单用β内酰胺类药物，例如： 头孢吡肟 碳青霉烯类（美罗培南或亚胺培南-西司他丁） 哌拉西林-三唑巴坦治疗（A-Ⅰ） 美罗培南0.5g，4/日 20世纪80年代前，真菌感染…… 疾病谱（白色念珠菌——非白色念珠菌） 治疗方式 后期…… 抗真菌药 耐药性（固有、获得、临床） 治疗方式（单药——联合治疗） 卡泊芬净可非竞争性地抑制真菌细 胞壁β-l，3-D葡聚糖的合成，破坏 真菌细胞壁糖酶的合成。 哺乳类细胞无细胞壁．故该类药物 对人体的毒性较低。由于两性霉素B 需与麦角固醇结合而发挥作用 目前卡泊芬净联合其他抗真菌药物治疗IFI受到关注。 因卡泊芬净可增加细胞的通透性，因此有利于两性霉素B和唑类穿过细胞壁，这就意味着卡泊芬净与其他两种药物联用可能表现出很好的协同作用。 由于两性霉素B需与麦角固醇结合而发挥作用． 而三唑类抗真菌药物则抑制其合成。二者联用目前尚有争议。 急性髓系白血病的治疗方案 预防和治疗粒缺期感染 小结 谢谢! 由于恶性血液病本身的原因和临床化疗、放疗和(或)造血于细胞移植等治疗，免疫力低下的急性白血病患者极易发生感染，尤其是化疗或移植时粒细胞缺乏期，多种有效的抗生素使细菌感染得到较好控制，但由于机体的免疫力低下，使真菌感染发生率相对升高。特别是在粒细胞缺乏及大量广谱抗生素使用成为真菌感染的高危因素之一 两性霉素月作为临床经典抗真菌药物，作用机制为选择性增强真菌细胞膜通透性［远］，使胞内物质大量外流，导致真菌死亡；其对于严重真菌感染抑制作用确切，但是不良反应报道较多，可导致肝肾功能严重损伤，且仅对于部分真菌有效，生物利用度稳定性低。卡泊芬净是新型抗真菌药物棘球白素的一种，其作用机制不同于两性霉素月，主要是通过拮抗真菌细胞壁员，猿原β 原阅葡聚糖合成来发挥真菌杀灭作用［苑］，对于多种真菌及酵母