医疗文书写规范(2008版).ppt

病历书写的时限要求 1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记; 2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟; 3、病危患者的病程记录应当具体到分钟; 4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟; 5、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成; 6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成; 7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成; 8、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成; 9、日常病程记录的时限要求 （1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟; （2）病重患者至少2天记录一次病程记录； （3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录; （4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录; 10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成; 11、交班记录应当在交班前由交班医生完成 12、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成; 13、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）; 14、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成; 15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成; 16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成; 17、手术记录应当在术后24小时内完成; 18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成; 19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟; 第三部分授权委托书、知情同意书 授权委托书 授权委托书适用于: 患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况； 因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况； 术中可能更改手术方案，需近亲属签字。 授权委托书 代理权限： 全权代理签署所有知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝的权利。 签署部分知情同意书，代理执行知情、同意、选择、放弃或拒绝之中的部分权利，应具体填写。 授权委托书 委托书要求由委托人（患者或监护人）亲笔签名、被委托人签名（可为1人或2人），并注明委托人和被委托人的关系。 为保证合法性，经治医师见证签署授权委托书。 被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。 新旧知情同意书的区别 告知风险强调加重原有病情、出现新的病变（损害）、甚至危及生命 固定了背面举例讲解的内容 拒绝的风险 输血知情告知中增加了内容 知情同意书的分类 治疗方案知情同意书 特殊检查（治疗）知情同意书 输血治疗同意书 手术知情同意书 麻醉知情同意书等 知情同意谈话与谁谈？ 应当由患者本人签署知情同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字（在知情同意书中注明患者病情）； 没有近亲属的，由其关系人签字 知情同意谈话与谁谈？ 为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。但需要在知情同意书中注明患者不能签字的原因和其他签字人不在现场的情况。 特殊情况下谈话方式： 如系由于保护性医疗措施，尚不宜直接与患者谈话的，应按《病历书写基本规范》确定的顺序选择谈话对象，若患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象获得患者的书面特别授权委托书。 特殊情况下谈话人的选择： （1）患者为无民事行为能力或者限制民 事行为能力的精神病人，依次为：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近亲属以及关系密切的其他亲属；⑤朋友愿意承担监护责任的人。后者需经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意。 特殊情况下谈话人的选择： （2）患者为未成年人，其父母是法定代理人。其父母已经死亡或者没有监护能力的，依次为下列人员中有监护能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③关系密切的其他亲属；④朋友愿意承担监护责任。后者需经该未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意。 知情同意谈话由谁谈？ 手术知情同意由参加手术的医师谈话 麻醉知情同意由实施麻醉的医师谈话 其他知情同意由经治医师谈话 其他科室实施特殊检查、特殊治疗由操作医师谈话 多次输血如何谈话？ 同意输血时，只需签署一份输血治疗同意书 首次拒绝输血后，病情有新变化，有必要输血治疗时，再次知情谈话 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步 医疗文书书写规范(2008版) 鄂州二医院 医教科 第一部分  门、急诊病历及处方书写规范 1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外