20.胆道疾病-王本刚.ppt

胆道疾病 中国医科大学附属第一医院肝胆外科王本刚 胆道疾病 第一节 解剖生理概要 第二节 特殊检查 第五节 胆石病 第六节 胆道感染 第九节 胆道肿瘤 肝内胆管（intrahepatic ducts） 一级支：肝内部分的左、右肝管 二级支：右前支、右后支；左外叶支、 左内叶支 三级支：各肝段支 肝外胆道的正常解剖 extrahepatic biliary tract 1.左、右肝管：左 水平、90度、2cm 右 粗短、150度、0.7cm 2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm 3.胆总管: Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、 分四段 4.胆囊：分底、体、颈部 （囊性扩大---Hartmann袋） 5.胆囊管： Φ=0.3cm、L=2~3cm、 Heister瓣、锐角汇入 胆总管的分段 1.十二指肠上段 2.十二指肠后段 3.胰腺段 4.十二指肠壁内段 85%----共同通道（Vater壶腹、oddi 括约肌包绕、开口于乳头） 15~20%----分别开口 胆汁的生成、分泌和代谢 1、分泌的量与成分：800~1200ml/日 胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、 胆色素及其他。 代谢：胆固醇的存在形式微胶粒、球泡； 胆汁酸、胆固醇、卵磷脂相互依存，呈Admirand三角关系。 Maki学说 胆道感染与胆管结石的关系： 结合型（胆红素） ?-葡萄糖醛酸酶 胆色素代谢鄣碍 非结合型（UCB） Ca2+ 结石形成(胆色素) 胆囊、胆管的生理功能 肝胆汁的分泌：肝细胞的分泌压为30cmH2O；当胆道压力30cmH2O有胆血反流 胆囊的充盈：oddi括约肌造成的高压区决定。总胆管内压为12cmH2O，胆囊内压为10CmH2O，Oddi括约肌收缩时为12~15cmH2O。 第二节 特殊检查 B超： 由于具有简便、无创、可重复、价廉等特点，是目前胆道疾病首选的影像学检查方法。 诊断胆道结石的准确率达95%以上，鉴别黄疸的原因准确率达93%-96%，还可诊断胆道肿瘤、蛔虫、畸形等其他疾病。 明显的不足之处是诊断率依赖于检查者的经验。 CT与MRI 可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围，结石的分布，肿瘤的部位、大小，胆管梗阻的水平以及胆囊病变等。 MRCP又可显示肝内外胆道情况，在临床上均应用较广泛。 PTC 可清楚显示胆道系统的形态，梗阻情况，病变部位，病变范围、性质等。不足之处在于有创检查，可能有出血、胆漏等并发症的发生。 ERCP 可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统的病变情况。 也可用于ENBD和EST 等治疗。 其他检查 口服法胆囊造影，有助于了解胆囊的功能，已逐渐为B超所替代。 静脉法胆道造影已废弃不用。 术中、术后胆管造影，术中、术后胆道镜检查均为了了解胆道系统内有无结石残留、狭窄等病变以及进一步的处理。 第四节 胆石病（cholelithiasis） 概述 胆囊结石 胆管结石 肝外胆管结石 肝内胆管结石 概述 流行病学资料 1981年以前，胆管结石发病率高，胆色素结石多。 1983-1985年调查显示，胆囊结石高于胆管结石，胆固醇结石多。 胆石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混和性结石 按组成、颜色、 形状大小、质地、 剖面、发生部位、X线显影否分类。 胆囊结石（cholecystolithiasis） 概述 病因 临床表现 诊断 治疗 一、概述 胆固醇结石或混和性结石为主 女性常见，男女之比为1:3（重女轻男，肥胖，不吃早餐，多次妊娠） 二、病因（causes） 胆汁的成分和理化性质改变 胆固醇过饱和状态 成核因子 黏液糖蛋白 胆汁流体力学改变 胆汁淤滞 沉淀下来 三、临床表现(clinical presentation) 静止性胆囊结石(asymptomatic)： 占20~40%,终生无症状。 症状性胆囊结石（symptomatic） 症状出现与否和下列因素有关：