多发伤护理_诊断最终版(王连云).ppt

护理诊断 组织灌注不足 清理呼吸道无效 气体交换受损 皮肤完整性受损 疼痛 营养失调 焦虑，恐惧 护理诊断 潜在并发症： 意外拔管 下肢深静脉血栓形成 组织灌注不足—与出血导致血容量不足有关 措施： 绝对卧床休息，减少搬动,减少再出血 迅速建立至少两条静脉通道 遵医嘱快速补液，补充血容量 提高氧流量保证患者血氧在90﹪以上 密切注意血压，中心静脉压的变化，关注血容量的不足情况 密切注意每小时尿量 目标：患者尿量达到30ml/h 评价：患者休克得到纠正 清理呼吸道无效—与患者不能自行咳痰，痰液堵塞有关 必要时予气管插管或气管切开(9.14予气管插管) 保持病室空气清新，温湿度适宜 密切观察患者呼吸，血氧饱和度，血气分析结果 按需吸痰，注意无菌操作 病情允许与翻身拍背 与加强气道湿化 遵医嘱予化痰药物应用（9.14应用氨溴索） 目标：患者没发生堵管危险 评价：无管道堵塞，痰液抽吸顺利 气体交换受损—与肺挫伤有关 密切观察呼吸等生命体征的变化 床头抬高30°-45°，利于呼吸[1] 机械通气（9.14予气管插管） 给予镇静镇痛（咪达挫仑10mg间断推注），减少氧耗 及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅 及时处理腹胀（9.17开塞露灌肠，解出大便一次），缓解呼吸困难 何山.体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用 目标：呼吸平稳，血氧饱和度正常 评价：无二氧化碳潴留氧饱和度正常，呼吸平稳 皮肤完整性受损—与擦伤，卧床，制动有关 合理使用气垫床 加强翻身，更换体位 做好基础护理，如床上擦浴，口腔护理等。 观察外周静脉输液情况，有无红肿热痛，出血等 擦伤处予清创缝合，消毒避免沾水及其他污染物 保持床单位整洁，污染的被服敷料及时更换 加强营养，增强抵抗力（9.15开始予百普力鼻饲） 加强观察牵引受压部位，在病情允许的情况下用减压垫 目标：受损处皮肤愈合未发生压疮 评价：患者擦伤处创面干燥，无压疮 疼痛---与外伤，骨折有关 给患者提供安静，舒适的休息环境 与患者建立感情，取得信任，稳定情绪消除紧张（可以跟患者很好地沟通） 遵医嘱使用镇静镇痛药物，并观察药物的作用效果及不良反（9.14右美托咪定持续泵入，血压维持在正常范围内） 操作要集中，动作要轻柔 目标：患者舒适，积极配合 评价：病人能配合护理工作 体温过高（大于38.5℃）：与骨折感染有关 密切观察患者的体温，心率变化，有异常及时告知医生处理 遵医嘱药物或物理降温，注意有无降温过快，体液丢失过多（9.16予赖氨匹林0.9iv体温降至37.8℃） 及时更换被服，保持床单位的清洁 严格无菌操作 遵医嘱正确应用抗生素，并观察用药效果 目标：患者无发烧 评价：患者体温在正常范围内（9.17日至患者出科未再发烧，出科前T：36.5℃） 营养失调：低于机体需要量---与禁食，体温过高有关 合理早期营养支持，在给予肠内外营养的同时注意有无并发症的发生（9.15开始百普力鼻饲） 遵医嘱输注血液制品，观察用后效果（患者9.14输血后未发生输血反应） 定时监测血红蛋白的含量，随时定时处理（9.18血红蛋白：110g/l） 积极控制体温，降低营养消耗（9.16予赖氨匹林降温） 目标：患者体重不下降 评价：患者血红蛋白含量升高 焦虑，恐惧---与疾病突然发生担心预后，ICU环境不能语言沟通有关 避免在病人床边谈论病情 向病人解释所处环境（患者可以诉说自己所在位置） 适当给予咪达唑仑等镇静药物 在进行各项操作前做好解释核对工作，缓解精神压力 目标：患者自述焦虑减轻正面面对现实。 评价：患者克服恐惧心理，积极配合治疗 潜在并发症：意外拔管 加强床旁监护，详细交接班 妥善固定各管道 遵医嘱应用镇静药物，并每日唤醒，观察用药效果及不良反应并及时向医生报告 尽量采用鼻插管，经鼻较经口气管插管拔管率低 宋瑰琦，冯影。Icu患者气管置管意外脱管分析 许贝，吴丽。机械通气人工气道异常情况分析及护理预防措施。 潜在并发症：深静脉血栓形成 指导患者肢体处于功能位，并适当抬高下肢促进静脉回流 衣物宽松，肢体保暖，室温在25℃左右 被动肢体按摩，运动疗法（9.17医嘱予气压治疗） 密切观察足背动脉，末梢血运，四肢皮温 静脉导管正压封管，降低血栓形成 陈晓滨，杨伟国。70岁以上老人深静脉血栓形成的护理干预 目标：无静脉血栓形成 评价：患者目前未发生深静脉血栓 谢谢聆听！ 谢 谢！ 放映结束 感谢各位的批评指导！ 让我们共同进步