手足口病临床救治与研究进展2014.ppt

手足口病(Hand foot mouth disease, HFMD)是由多种肠道病毒引起的传染病。 多发生于5岁以下小儿，尤其婴幼儿。 以发热和手、足、臀等部位的皮疹及口腔溃疡性疱疹为主要特征。 少数患儿可发生肺水肿、肺出血、无菌性脑膜脑炎、脑炎（脑干脑炎）、迟缓性麻痹等并发症。 肠病毒属微小病毒科（picornaviridae）中 的肠病毒群（enterovirus）。其中包括 CoxA5,A10, A16, A19, EV71,以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒, 以CoxA16 和 EV71最为常见 EV 71于1969年首次从加利福尼亚患有中枢神经系统疾病的婴儿粪便标本中分离出来，1970年命名。 1981年，我国在上海首次报道了HFMD病例 1987年在中国分离到CVA16 1995年以来，我国陆续在武汉、深圳、上海、重庆、山东和安徽等地的HFMD患者中分离到EV71病毒。 2007年，山东发生了手足口病爆发流行，累计报告HFMD病例39，606例，其中14例病例死亡。实验室检测发现EV71是引起山东临沂HFMD的主要病原，同时还检测到Echo3 和/或 CVA16。 2008年全国出现HFMD爆发流行,以HEV71为优势,CVA16还有其它EV共循环引起 近年呈区域性流行态势，成为社会关注的公共卫生问题； 发病率高； 无明显地域界限； 神经系统受累比例较高，多表现为无菌性脑膜炎、脑炎； 少部分发生脑干脑炎和脑脊髓炎，病情较危重，死亡率高； 危重死亡者，均发病急，进展快，肺水肿、肺出血明显； EV71有明显的嗜神经性，易引起脑炎、脑干脑炎、脑脊髓炎等神经系统损害，出现显著的神经系统和心血管症状。 脑：脑干广泛灰质炎，有噬神经细胞现象，簇状神经元变性、坏死，小胶质细胞增生。大脑淋巴细胞性软脑膜炎。小脑淋巴细胞性软脑膜炎，皮质、白纸局灶炎症。 脊髓：广泛炎症，灰质变色，神经元变性、坏死和噬神经现象。 肺脏：重量增加，明显充血、水肿、出血（局灶或多灶），或肺泡损伤，透明膜形成，炎症细胞浸润，灶性肺泡上皮脱落和增生。 有证据证明：EV71可通过直接感染和免疫损伤机制导致脑干、脊髓灰质的神经细胞损伤，出现炎症细胞浸润和神经元变性、坏死。 神经源性损伤： 脑干脑炎损伤迷走神经背侧核和孤束核，激活邻近的中枢交感神经通路，引起儿茶酚胺短时间内大量释放，即所谓的“儿茶酚胺风暴”，造成心肌损伤。 依据的证据： 1.病理未发现有病毒性心肌炎的证据。 2.患儿有交感神经过度兴奋的心血管表现。 3.心肌病理检查为凝固性肌溶解、肌原纤维变性、心肌细胞凋亡等儿茶酚胺所致心脏毒性的特征性改变。 儿茶酚胺释放促进肝糖原分解； 儿茶酚胺作用于胰岛β细胞膜上的α2受体，抑制胰岛素分泌； CNS严重损伤后应激反应； 综合因素导致血糖明显升高，是重症手足口病独立的预测因子，与CNS严重并发症密切相关。 一般病例外周白细胞减少，尤其中性粒细胞显著减少，与病毒直接感染及干扰粒细胞成熟和释放有关。 重症病例外周白细胞可明显升高，与EV71感染致广泛组织损伤、应激有关；继发细菌感染、脓毒症、细胞凋亡、激素应用也可能有关。 白细胞明显升高是EV71感染高危状态的独立预测因子，发生致死性并发症机会增加。 卫生部2013年版《手足口病诊疗指南》 2011年版肠道病毒71型感染重症病例临床救治专家共识。 临床分类：分普通病例、重症病例，重症病例又分为重型、危重型。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。???? 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。???? 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 (1)重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。??? 临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。???? 1.肠道病毒(CoxA16?、EV71等)特异性核酸检测阳性。???? 2.分离出肠道病毒，并鉴定为CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的肠道病毒。???? 3.急性期与恢复期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 具有以下特征，尤其3岁以下者，有可能在短期内发展为危重