特殊患者的腹膜透析.ppt

血糖控制 糖尿病腹透患者的血糖控制目标： 保持腹透液留腹期间正常血糖，控制餐后高血糖，避免清晨低血糖 糖化血红蛋白（HbA1C）是腹透患者常用的监测血糖控制的目标 空腹血糖7.7mol/L(140mg/dl)，餐后1小时血糖11.1mol/L(200mg/dl) 糖基化血红蛋白控制7% 胰岛素治疗 使用原则：个体化 监测血糖，随时调整 给药途径：腹腔内给药 皮下给药 两者联合 注意：肾功能不全患者胰岛素半衰期延长， 需要的剂量偏小 目前尚无糖尿病腹膜透析患者胰岛素使用途径的相关指南 生理情况下胰岛细胞分泌的胰岛素进入门静脉，50%-60%被肝脏清除。 基础状态门静脉/周围静脉胰岛素浓度比为3:1 在葡萄糖刺激下引起胰岛素分泌增加，两者之比为9:1 主要通过肾脏清除，可自由通过肾小球滤过屏障，滤过的胰岛素大部分被近端肾小管上皮细胞重吸收。在此处胰岛素被酶化降解，进入血液循环被清除。 管周内皮细胞也可摄取和降解胰岛素，因而肾脏胰岛素清除超过肾小球滤过率。 胰岛素的代谢 内源性胰岛素： 外源性胰岛素： 腹腔内注入胰岛素主要通过门静脉进入肝脏，亦可经肝被膜直接吸收。 相似于生理性胰岛素分泌过程，可持续而稳定的被吸收 对血脂代谢和避免高胰岛素血症有帮助 避免了皮下胰岛素在皮下分解及因注射深度、部位等所致的胰岛素吸收差异 腹腔注射胰岛素 腹膜透析液加入胰岛素时约65%吸附在透析管道中，需要量较大 腹膜对透析液中胰岛素吸收差异较大 有导致腹膜炎发生率增加、肝脏脂肪变性等可能 优点 缺点 腹腔注射胰岛素剂量调整 为防治夜间低血糖，过夜的透析液中胰岛素的用量应减20-50% 原先腹透皮下注射胰岛素总剂量的1/4加入每袋透析液中 每袋透析液再额外加入胰岛素对抗腹透液中葡萄糖 每升1.5%腹透液中加入胰岛素1-2U 每升2.5%腹透液中加入胰岛素2-4U 每升4.25%腹透液中加入胰岛素4-6U 腹腔内注射胰岛素时，一般应在进餐前30分钟开始进行透析液交换 监测每餐后1小时的血糖及第二天空腹血糖浓度，调整剂量 虽然腹腔内用量常常加大，但为了避免低血糖还是从原皮下注射的总剂量开始调整 腹膜炎时胰岛素剂量因人而异 腹腔注射胰岛素剂量调整 注意事项 使用葡萄糖透析液时约60%-80%葡萄糖被吸收，相当于每天摄取葡萄糖100-300g。 皮下胰岛素的应进行相应增加，可在透析前胰岛素用量基础上酌情增加12.5-37.5U 根据餐后2小时血糖水平及空腹血糖调整皮下胰岛素用量 皮下注射胰岛素剂量调整 注意事项 皮下注射胰岛素剂量调整 减少腹膜炎的感染机会 避免腹膜功能改变 减少药物浪费 优点 给药顺序 皮下注射胰岛素 换液 吃饭 采用50%的吸收量来计算葡萄糖吸收量（葡萄糖总负荷×50%） 以每吸收4g葡萄糖增加1U胰岛素的方法计算出需加用的胰岛素量（理论值） 胰岛素理论预增量=（葡萄糖总量×50%）/4 皮下注射胰岛素剂量调整 葡萄糖浓度 实际%含量 g/2L 实际吸收量 胰岛素量 1.5% 1.36% 27.2 13.6 2-4U 2.5% 2.26% 45.2 22.6 4-8U 4.25% 3.86% 77.2 38.6 8-12U 内容 糖尿病患者开始透析时机 1 糖尿病患者肾脏替代治疗方式的选择 2 糖尿病腹透患者血糖控制 3 糖尿病腹透患者并发症处理 4 糖尿病患者血压的控制 糖尿病患者容量控制 营养 CVD并发症 残肾功能的维持 并发症处理 糖尿病腹膜透析 1 慢性肝病腹膜透析 2 肝硬化性ESRD 慢性肝病患者发展为肝硬化腹水，若同时并存慢性肾衰竭，称为肝硬化性ESRD 难以分辨为尿毒症症状或为慢性肝病临床表现 肝硬化患者肌酐产生减少，会高估GFR，导致慢性肾衰竭诊断延迟 目前尚无何时开始肾脏替代治疗的临床指南 肝硬化性ESRD腹膜透析方式的优点 血液透析劣势 短时间超滤易导致低血压 快速溶质清除和电解质改变易导致中枢神经系统症状 使用肝素加重患者出血倾向 腹膜透析 Perit dial Int, 2008, 28:113-117 Perit dial Int, 2008, 28:113-117 肝硬化性ESRD腹膜透析总结 Am J Kidney Dis, 2002, 40(1): 161-168 肝硬化性ESRD腹膜透析患者较对照组有相似的患者生存率及技术生存率 P=0.16 P=0.10 Am J Kidney Dis, 2002, 40(1): 161-168 肝硬化性ESRD腹透患者有较好的小分子溶质清除率 以下情