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CT引导下腹腔神经丛毁损许 华第二军医大学附属长海医院麻醉科历史回顾-非影像学引导下椎管内麻醉的兴起终止了应用该技术为手术镇痛服务，该技术进入了沉寂期1914年，Max Kappis首次提出利用骨性标志经皮后路阻滞内脏神经可以为腹部手术提供临床麻醉。他证实上腹部器官的疼痛是经内脏神经传导的。1918年Wendling首次提出并实施了经皮前路阻滞腹腔神经丛和内脏神经用于临床麻醉。Popper等应用内脏神经阻滞作为体壁疼痛和腹部内脏疼痛鉴别诊断的方法。Jones首次应用纯酒精做腹腔神经丛毁损和内脏神经毁损取得长期的镇痛效果。历史回顾-影像学引导下1950年开始采用透视或C-Bay引导下的腹腔神经丛和内脏神经毁损,这是巨大的进步，但由于不能分辨针尖和后腹膜区域组织结构的关系，风险仍然很高。1977年Haaga等首先报道了CT引导下的腹腔神经丛阻滞，之后发展迅猛 ，并发症也大大降低。 1996年Wiersema 等首先开始实施超声引导下的腹腔神经丛毁损治疗。腹腔神经丛的解剖腹腔神经丛是最大的内脏神经丛，深埋于后腹膜内，隐藏在腹腔干起始部、腹主动脉前方的疏松结蹄组织内，与肠系膜上动脉相邻。腹腔神经丛的解剖腹腔神经丛由腹腔干节、肠系膜上动脉神经节、双侧肾动脉神经节组成的一个稠密的中继神经网络，主要为交感神经节前纤维，来源于内脏大神经（T5-T9)、内脏小神经（T10-T11)、内脏最小神经（T12),副交感节前纤维为迷走神经后干的一部分。介导从胃到横结肠上腹部内脏的疼痛信号传导腹腔神经丛的解剖腹腔神经丛与内脏神经、膈脚的关系腹腔神经丛断层解剖定位腹腔神经丛位于L1水平，在T12与L2之间，右侧神经节位于腹腔干下方0.6cm,左侧位于腹腔干下方0.9cm,与椎体相比，腹腔神经节大小从0.5-4.5cm，平均尺寸为2.7cm。腹腔神经丛与腹腔干的解剖位置关系更为稳定。所以临床CT扫描以腹腔干作为标志更为稳定与可靠。腹腔神经丛毁损适应症顽固而又持续的上腹部疼痛。胰腺癌痛、胃、食道下端、胆道、肝癌转移、后腹膜淋巴结转移痛。其他适应症：严重的恶心和呕吐（如胰腺癌引起）（阻滞后胃肠道蠕动加快，加快胃排空，交感抑制，副交感相对增强）、慢性胰腺炎腹痛( 通过注射消炎镇痛液至腹腔神经丛治疗慢性胰腺炎疗效尚可）。术前准备病人教育：帮助病人认识并确定CPN作用和地位，是肿瘤疼痛治疗的一部分，不能完全消除疼痛，但可以减轻疼痛和降低镇痛药用量和副作用。和病人沟通治疗方法和过程，获得知情同意。出凝血功能检查，暂停抗凝药使用。患者神经功能检查，下肢腹股沟区感觉等便于评估并发症。患者疼痛程度检查，基础疼痛值测定便于评估疗效。收住入院观察，术前禁食，适当液体补充，内环境调整。术前准备复苏药物、液体通路准备：酒精注射时疼痛加剧的应激反应；腹腔神经丛（主要是交感丛）阻滞后的内脏血管扩张后的低血容量休克；短期内酒精吸收后的醉酒样损伤。血管注射100%酒精超过30ml则超出醉酒界限，但尚不足引起严重的乙醇毒性反应。毁损药物选择浓度大于33%～50%酒精可以导致脂蛋白和粘蛋白迅速沉淀固化，使胆固醇、磷酯、脑苷脂从神经鞘膜中脱离，神经变性。当酒精浓度大于50%以上时，毁损效果与浓度无关，而与药物弥散或穿刺位置相关。注射量：每侧25～30ml 鸡尾酒配方：无水酒精(95%–100%)+布比卡因+造影剂（ 6:3:1）是目前最常用的。注射量：每侧25—30ml 美兰（亚甲蓝）10mg/ml,静脉内注射一次不超过500mg，禁忌皮下、肌肉、鞘内注射。患者体位选择原则选择合适的穿刺体位： 路径最短 路径最简单 最安全 患者最舒服，移动最少 患者一般情况许可患者体位-俯卧位应用最广，可以双侧后路穿刺，体位比较稳定和舒适，但不是肥胖患者的首选。在这种体位下，穿刺针从肋膈脚经过，有一的气胸风险。患者体位-侧卧位 侧卧位可以减轻气胸的发生率，患者不能俯卧位时患者体位-平卧位平卧位是最舒服的体位，但前路穿刺和侧路穿刺会损伤器官穿刺体位-斜卧位当患者不俯卧时，采用该体位可行双侧双针CPN毁损药物注射的部位膈脚前：指位于膈脚和腹主动脉前方的区域，该区域是最常用也是达到疼痛控制最好的用药部位，可以直接毁损腹腔神经丛。毁损药物注射的部位膈脚后：膈脚后区域，药物几乎不会扩散到腹腔神经节，主要毁损内脏神经和腹腔神经丛后支部分，采用后路穿刺路径时常常注药于此。膈脚前和膈脚后联合注射最常用的给药方法，可以提高疗效理想的针尖位置：腹主动脉前1-2cm，冠切面在膈脚和胰腺之间，矢状面在在腹腔干和肠系膜上动脉之间。穿刺路径-后路椎旁膈脚前路径最常用的穿刺路径，可用双针法把药物注射到隔脚前，需要小心避开：肋骨、横突、椎体、肾脏、和大血管等结构，常在C-臂引导下实施。穿刺路径-前路穿刺路径尽管CT引导下并发症少，体位也