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社区慢病健康档案的信息收集 一、信息收集类型 三大类型信息： 筛查信息：《慢病高危人群和患者筛查信息表》 管理信息：《慢病高危人群和患者管理信息表》 血压和体重管理信息： 《高血压患者危险分层信息表》 《高血压随访表》（月、半年和年度随访） 体重管理信息 信息收集流程 信息收集要点 信息收集分步走 从全人群——到重点人群 从筛查信息的核心、简单——到管理信息的专业、相对复杂 接近社区实际，更具操作性 符合成本效益原则，降低费用 个人生活方式信息 将慢病可改变危险因素（吸烟、饮酒、身体活动、膳食等）作为重点收集信息，以提供个体化、有针对性生活方式评估和指导 建议随访频度——分类管理人群 一般人群：1年 高危人群：半年 患者：系统默认3个月，社区医生可依据患者病情、临床诊疗规范由医生决定 二、信息收集表主要内容 筛查信息收集和报告解释 筛查信息的收集 现在吸烟者：到目前为止，合计起来吸足了100支烟或3两烟叶，同时过去30天内仍然吸过烟。 吸烟量： 轻度（＜5支/天） 中度（5-20支/天） 重度（＞20支/天或成瘾），其中“成瘾”定义为: 早上醒来，5分钟内开始吸烟者。 评估报告解释 个人慢病风险分类评估报告 意义： 了解个体目前的健康状况并核对信息是否有误 帮助医生和个人了解追踪健康指标变化情况 帮助个体了解影响自己健康的因素和与标准范围差距 针对个体进行健康评价、疾病危险预测和健康指导 阅读要点 我本次体检重要项目结果（正常？差距？） 我目前健康状况如何（一般？高危？患者？） 下次随访时间 个人慢病风险分类评估报告 各项指标是否正常（现患疾病、吸烟情况、体检结果） 人群分类（三类） 下次随访时间 健康指标评判标准 体重 BMI值＝体重（kg）/身高2（m2） BMI＜18.5：体重过低 18.5≤BMI≤23.9：体重正常 24≤BMI≤27.9：超重 BMI≥28：肥胖 血压 空腹血糖 正常＜6.1mmol/L （110mg/dl ） 血脂 慢性病高危人群 至少具有以下一种危险因素者： 血压：收缩压为130-139mmHg和或舒张压为85-89mmHg； 血脂： 5.72 mmol/L(220 mg/dl) ≤总胆固醇＜ 6.22 mmol/L(240 mg/dl) 或1.7 mmol/L(150 mg/dl) ≤甘油三脂＜ 2.26 mmol/L(200 mg/dl)； 空腹血糖受损：6.1 mmol/L≤空腹血浆血糖＜7.0mmol/L）； BMI≥24 ㎏/㎡； 目前吸烟者（重度）。 慢性病患者 个人体重评估报告 意义： 计算BMI，体重是否正常？ 列出BMI、体重与高血压、DM。血脂异常等慢病发病危险依据，根据体重结果评估有无患慢病的危险 BMI和腰围动态变化趋势，记录改变生活方式与体重变化关系 阅读要点 我目前体重是否正常？是否需要体重管理？ 我目前有无患高血压、糖尿病、血脂异常等慢病的危险？ 我本次体重和腰围结果与以前比较结果 个人血压评估报告 意义： 列出正常血压、正常高值血压和高血压的分类标准，个体可对照了解自身血压情况 血压动态趋势图，记录每次测量血压的动态变化 阅读要点 我本次测量血压值是多少？血压是否偏高？ 我是否需要进行血压管理？ 与前几次测量相比，我的血压是如何变化的？ 慢病高危人群和患者管理信息表 三、信息收集总体要求与注意事项 所有信息表中的身高、体重、腰围、血压： 除非无须填写的，必须填全 问询时： 食物摄入量 4类 5.3.5您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮、薯类等）？ □□.□ 两 5.3.6您平均每天吃多少新鲜蔬菜？ □□.□ 两 5.3.7您平均每天吃多少水果？ □□.□ 两 5.3.8您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml） □□杯 * 1、平均，大多数情况下； 2、一般以食物的生重计算； 3、注意食用量的单位：“两”、“杯” 。 4、同类食品合在一起计算。 原则 如何估计食用量? ——食物模型和图谱 主食包括米、面、杂粮、薯类等, 要点：注意同类食物合在一起计算。 * 谷类、薯类食物折算表（能量相当于50克米、面的食物） 食物名称 市品重量（克） 稻米或面粉 50 油条 45 面条（切面）、烧饼 60 烙饼 70 馒头、花卷 80 米饭 籼米150,粳米110 米粥 375 鲜玉米 350 红薯、白薯（生） 190 来源：中国居民膳食指南 100克米饭的能量和50克大米的能量相当 80克馒头的能量和50克面粉的能量相当 2008年4月8日 * 生米50克