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静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测 Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR parahippocampus (DXY) 译 静脉血栓栓塞症的流行病学及诊断检测 Edwin JR van Beek，MD PhD FRCR（英国皇家放射学会会员） 英国谢菲尔德大学 理论放射学部 个人背景 1980-87 医学院，荷兰鹿特丹 1987 医学博士，荷兰鹿特丹 1987-90 外科工作，英国和荷兰 1994 哲学博士，荷兰阿姆斯特丹（肺栓塞） 1994-99 放射学培训，荷兰 1999 英国皇家放射学会会员，英国伦敦 静脉血栓栓塞症（VTE） 存在两种临床表现： 1.深静脉血栓形成（DVT） 2.肺栓塞（PE） 两者的病因、治疗及临床结局密切相关。 在确诊DVT的患者中，50％同时存在PE。 在确诊PE的患者中，70％也存在DVT。 静脉血栓栓塞症的发病率 临床疑诊PE：每年每1000人2-3人 确诊PE：每年每1000人0.5人 临床疑诊DVT：每年每1000人2-3人 确诊DVT：每年每1000人1人 日本：少见，仅为上述发病率的50-100分之一 危险因素：先天性 缺乏症：抗凝血酶，蛋白C，蛋白S， 纤溶酶原，XII因子 突变：V因子Leiden突变（APC-R，活化蛋白C抵抗），凝血酶原20210A突变 先天异常纤维蛋白原血症 高同型半胱氨酸血症 血栓调节蛋白异常 异常纤溶酶原血症 抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制因子过多 危险因素：获得性 手术（包括：骨科、创伤、神经外科） 制动：骨折、卒中 恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管 心衰、慢性静脉功能不全 妊娠、产褥、口服避孕药 白蛋白丢失：Crohn病、肾病综合征 高粘滞血症（ 红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症） 血小板异常 诊断的重要性 70％疑诊患者的诊断并不能被确证 抗凝药物可能会有严重的不良反应（出血） 每100治疗年中有一例：致命性出血 4％－6％严重出血事件 漏诊的危险性 PE患者未经治疗，30％会发生致命性的二次事件 PE患者未经治疗，30％会发生非致命性的二次事件 发生肺动脉高压的风险增高？ 发生血栓形成后综合征的风险加大？ 诊断策略的作用 在漏诊和过度诊断间取得平衡 初期再发生PE的危险性：医生很可能会对患者进行治疗 诊断检查能够： 1.提高替代诊断 2.除外VTE 3.确证VTE（这对治疗所产生的影响最小） 疑诊患者的主要辅助诊断手段 临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA） VTE的临床体征 呼吸困难（常为突然发作） 咯血 虚脱 濒死感 下肢发红 病史中值得注意的几点 症状的发作方式 VTE病史 家族史 危险因素（已知的因素正在不断增多！） 对PE有提示作用的胸片表现 正常 外周实变（“Hampton驼峰”） 胸腔积液 放射透亮区（“Westermark征”） 对PE有提示作用的心电图表现 右束支阻滞 电轴右偏 心动过速或新发房颤 S1Q3T3征 肺血管造影 金标准 血管造影的结果正常能够有效的除外PE 但医师并不乐于进行该检查： 惧怕、“有创”、是否有条件进行 重要的改进： 造影剂、导管、导丝、数字减影血管造影（DSA） 肺血管造影：安全性 1990年以前的研究： 2203名患者 5例死亡（0.2％） 42例并发症（1.9％） 肺核素显像：PIOPED分类 正常（＜1％PE） 极低概率（＜10％PE） 低概率（＜19％PE） 中间概率（20-79％PE） 高概率结果（＞80％PE） 肺核素显像：关于分类法的探讨 低概率有多低？ PIOPED ：极低：10％PE；低16％PE 临床医师并未意识到这一点！ 建议：正常、高概率、和无诊断意义 肺核素扫描：正常的灌注结果 20－30％？的PE患者表现出正常的结果 3项研究共693名患者：停用抗凝药并随访3-6个月 复发的风险：0.3％（95％CI 0.2－0.4％） 肺核素显像：高概率通气－血流（VQ）显像 20－30％？的PE患者表现出高概率的结果 9项研究共350名患者，与肺血管造影相比较 阳性预测值：88％（95％CI 84－91％） 肺核素显像：无诊断意义的（VQ）显像 40－60％的PE患者表现出此种结果 12项研究共1529名患者，与肺血管造影相比较 存在PE：25％（95％CI 24－28％） 深静脉系统的超声检查 PE和DVT时，直接看到血栓 确诊PE中DVT的患病率为70－90％，此为该检测的基础。 在7－10天内重复超声检查： 在疑诊DVT的患者中替代静脉造影 在疑诊PE的患者中有可能替代血管造影 当疑诊PE时，对深静脉系统进行超声检查